Kaip gauti medicinos prietaisą, patvirtintą per Medicare

• „Medicare B“ dalis ir „Medicare Advantage“ planai apima patvirtintą patvarią medicinos įrangą (DME) ir reikmenis.
• DME daiktai turi būti mediciniškai būtini ir naudojami namuose.
• „Medicare“ apima tik „Medicare“ patvirtintų paslaugų teikėjų DME.
• Apskritai dengta įranga turi būti naudojama mažiausiai 3 metus.

Milijonai „Medicare“ naudos gavėjų kiekvieną dieną pasikliauja patvaria medicinine įranga (DME). Tai apima lazdeles, purkštuvus, cukraus kiekio kraujyje matuoklius ir kitas mediciniškai būtinas atsargas, skirtas pagerinti gyvenimo kokybę ir išlaikyti savarankiškumą namuose.

Remiantis naujausia „Medicare“ dabartinės naudos gavėjų apklausa, beveik 30 procentų „Medicare“ dalyvaujančių žmonių turi problemų vaikščiodami ar lipdami laiptais. Pagalbinė įranga, pavyzdžiui, lazdos, vaikštynės ir neįgaliųjų vežimėliai, yra labai svarbios norint išlaikyti mobilumą namuose.

Nors DME sudaro tik 2 procentus visų sveikatos priežiūros išlaidų JAV, šios atsargos yra svarbios užkertant kelią traumoms ir palaikant milijonų „Medicare“ sveikatą.

Originalūs „Medicare“ ir „Medicare Advantage“ planai padengia kai kurias įrangos ir atsargų išlaidas. Ši įranga namuose turi būti naudojama medicinos tikslams ir pakartotiniam naudojimui. Išorinės išlaidos skiriasi priklausomai nuo plano ir nuo to, ar nuomojate, ar perkate įrangą.

Pažvelkime, kokius DME produktus apima „Medicare“, ir kaip geriausia juos gauti.

Ką „Medicare“ apima medicinos prietaisams?

Medicare apibrėžia DME kaip prietaisus, reikmenis ar įrangą, kurios mediciniškai reikalingos norint saugiai palaikyti kasdienę veiklą namuose. Medicare neapima DME trumpalaikio buvimo kvalifikuotoje slaugos įstaigoje ar ligoninėje metu. Tačiau Medicare mano, kad šios patalpos yra jūsų namai, kai jūs ten gyvenate ilgą laiką, ir apims DME.

Daugeliu atvejų uždengta įranga ar įtaisas turi būti skirti pakartotiniam naudojimui ir nėra vienkartiniai kaip kateteriai (kurie nėra uždengti).

DME priemonės yra skirtos padėti jums valdyti sveikatos būklę, atsigauti po traumos ar ligos ar atsigauti po operacijos. Jie taip pat turėtų padėti saugiai atlikti kasdienio gyvenimo veiklą.

„Medicare“ moka tik už pagrindinį DME produktų kiekį, esantį esant bet kokiai būklei. Kiekvieną kartą, kai jums reikia naujos įrangos, jūsų gydytojas turi pateikti dokumentą, kuriame nurodoma jo medicininė būtinybė jūsų būklei.

Kai kurie iš šių produktų apima:

• diabeto reikmenis
• lazdos, ramentai ir vaikštynės
• neįgaliųjų vežimėliai ir mobilieji motoroleriai
• nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio (CPAP) prietaisai
• komodos kėdės
• purkštuvai ir purkštuvai
• deguonis ir su juo susijusios atsargos
• ligoninės lovos

DME aprėptis taip pat apima ortotiką, petnešas, protezavimą ir žaizdų tvarsčius. Jei norite gauti išsamų produktų sąrašą, patikrinkite Medicare DME aprėpties informaciją čia.

Jei turite originalų „Medicare“, jūsų namų apyvokos DME reikmenims bus taikoma „Medicare“ B dalis, jei tenkinami visi tinkamumo reikalavimai.

„Medicare Advantage“ planai taip pat turi apimti bent tuos pačius DME produktus, kuriems taikomas originalus „Medicare“, tačiau gali būti tam tikrų apribojimų. Kai kuriais atvejais „Medicare Advantage“ planai gali apimti daugiau atsargų nei originalus „Medicare“, tačiau prieš planą sumokant už DME gali tekti įvykdyti išskaitą.

Kokios yra tinkamumo taisyklės?

Originalios „Medicare“ taisyklės

Jūs galite gauti DME išmokas, jei esate užsiregistravę originaliame „Medicare“ ir atitinkate tam tikras kitas „Medicare“ aprėpties taisykles.

Medicare B dalis apima DME, skirtą naudoti namuose, kai gydytojas užsisako įrangą po vizito akis į akį. Gydytojui gali tekti užpildyti medicininės būtinybės pažymėjimą, kad būtų įtraukti kai kurie DME produktai. Be to, asmeniniai apsilankymai turi būti atliekami per 6 mėnesius nuo DME produkto užsakymo.

Prietaisai netaikomi, nebent esate sužeistas arba turite sveikatos sutrikimų, kuriems reikalinga terapinė įranga.

Yra skirtingos aprėpties taisyklės tokiems produktams kaip varomieji judėjimo įtaisai, įskaitant motorinius vežimėlius ar motorolerius, taip pat kai kuriuos kitus DME produktus.

„Medicare“ reikalauja kreiptis į patvirtintus sveikatos priežiūros paslaugų teikėjus ir prietaisų tiekėjus, kad jie būtų visiškai aprėpti.

„Medicare Advantage“ taisyklės

„Medicare Advantage“ (arba C dalies) planuose yra daug tų pačių tinkamumo reikalavimų, tačiau yra keletas skirtumų.

Priklausomai nuo konkretaus plano, „Medicare Advantage“ planai gali:

• turi didesnes išlaidas
• padengti daugiau produktų
• reikalauti, kad būtų naudojami tinklo teikėjai
• skirtingų tipų įrangai naudokite atskirus tiekėjus

Norėdami susisiekti su patvirtintų DME tiekėjų jūsų vietovėje sąrašu, galite kreiptis į plano teikėją. Taip pat galite paklausti apie konkrečių daiktų aprėptį, išlaidas ir visus specialius reikalavimus.

Ar galiu išsinuomoti ar nusipirkti savo įrangą?

Apskritai daugiausia DME įrangos yra nuomojama. Medicare patvirtintas tiekėjas žinos, ar galite įsigyti daiktą. Originalus „Medicare“ apmoka 80 procentų mėnesinių išlaidų už 13 mėnesių nuomą. Jei po šio laiko vis tiek jums reikia įrangos, atsižvelgiant į gaminio tipą, jums gali būti leista ją turėti. Jūsų tiekėjas praneš jums, ar įrangą reikės grąžinti.

Yra keletas nuomos išimčių. Jei įranga pagaminta būtent jums, pavyzdžiui, protezui, „Medicare“ reikalauja, kad įsigytumėte tokio tipo gaminius.

Kai kuriais atvejais „Medicare“ leidžia jums nuspręsti, ar norite išsinuomoti ar pirkti įrangą, pavyzdžiui, daiktus, kurių kaina yra mažesnė nei 150 USD. Jei nuspręsite įsigyti įrangą, gali tekti sumokėti visą sumą ir kreiptis į Medicare. Vėliau peržiūrėsime kompensavimo procesą.

Deguonies įrangai yra specialios taisyklės. Jūs galite išsinuomoti tik šią įrangą, o tiekėjų sutartys sudaromos 5 metams. Medicare moka 80 procentų nuomos mokesčių už deguonį ir visas atsargas už 36 mėnesius. Kiekvieną mėnesį vis tiek turite sumokėti 20 proc.

Jei po 36 mėnesių vis tiek reikia deguonies terapijos, nebereikės mokėti nuomos mokesčių. Tačiau jūs turite sumokėti už deguonį ir bet kokią įrangos priežiūrą.

Kaip išsinuomoti įrangą

Daugeliu atvejų DME įranga yra nuomojama, o ne perkama, nebent ji sukurta specialiai jums. Tinkamumo procesas yra toks pat kaip ir DME pirkimo procesas. Apsilankę pas gydytoją, kad gautumėte užsakymą, galite išsinešti DME receptą pas patvirtintą tiekėją, kad išsinuomotų įrangą.

Turėkite omenyje, kad „Medicare Advantage“ planuose gali būti nustatyti konkretūs nuomos reikalavimai, pavyzdžiui, naudojantis tinklo tiekėju arba nuomojantis konkretų įrenginio prekės ženklą ar gamintoją. Galite patikrinti savo planą, kad sužinotumėte, kokios yra konkrečios aprėpties taisyklės.

Kaip pirkti įrangą

Medicare B dalis apmokės padengtas įrangos išlaidas. Štai žingsniai, kuriuos turite atlikti įsigydami įrangą:

• Eikite į asmeninį gydytojo vizitą, kur jūsų gydytojas parašys DME užsakymą.
• Nuveskite užsakymą į Medicare patvirtintą DME tiekėją.
• Priklausomai nuo produkto, paklauskite tiekėjo, ar jis jį pristatys į jūsų namus.
• Sužinokite, ar „Medicare“ reikalingas išankstinis jūsų DME leidimas.

„Medicare Advantage“ planuose gali būti keliami konkretūs reikalavimai, pagrįsti individualiais planais ir regionais. Kai kuriuose planuose gali tekti:

• pirkti konkrečius DME prekės ženklus ar gamintojus
• sumokėti išskaitą, kol nebus padengta DME
• Apsilankykite tinklo tiekėjams, kad gautumėte reikmenų
• gauti išankstinį leidimą

Kreipkitės tiesiai į savo „Medicare Advantage“ planą, jei norite paklausti, kas padengta ir apie susijusias išlaidas.

Sprendimas, ar nuomotis, ar pirkti

Gali būti atvejų, kai galite rinktis pirkti ar išsinuomoti DME. Štai keli dalykai, kuriuos reikia apsvarstyti, kad padėtumėte nuspręsti, kuris pasirinkimas jums tinka:

• Kiek laiko jums reikės įrangos?
• Kokia išankstinė pirkimo kaina, palyginti su mėnesio nuomos mokesčiais?
• Kokios yra remonto išlaidos, jei perkate?
• Ar galite lengvai parduoti daiktą po naudojimo?

Atsižvelgiant į išankstines išlaidas, remonto išlaidas ir į tai, kaip produktas bus ilgalaikis, gali būti naudinga priimant sprendimą pirkti, palyginti su nuoma.

Kokios yra išlaidos?

DME išlaidos priklauso nuo kelių skirtingų veiksnių, pvz., Turimo plano tipo (originalus „Medicare“ ir „Medicare Advantage“), nuo to, ar norite pirkti, ar išsinuomoti, ar naudojatės „Medicare“ patvirtintais paslaugų teikėjais, ir net nuo jūsų gyvenamosios vietos.

„Medicare“ reikalauja, kad įsigytumėte visas DME atsargas iš paslaugų teikėjų, kurie priima užduotį. Tie, kurie sutinka „priimti paskyrimą“, pasirašė susitarimus, kad jie priims Medicare nustatytus tarifus. Tai leidžia išlaikyti mažas išlaidas tiek jums, tiek „Medicare“.

Jei perkate ar nuomojate reikmenis iš nedalyvaujančio paslaugų teikėjo, gali tekti sumokėti didesnę sumą, kurios „Medicare“ nekompensuos. Venkite naudoti nepatvirtintus tiekėjus, nebent tam tikromis ypatingomis aplinkybėmis, pavyzdžiui, esant kritinei padėčiai. Visada pasitarkite su tiekėju, ar jie pirmiausia priima užduotį.

A dalis

„Medicare A“ dalis apima buvimą ligoninėje, slaugos paslaugas ir ribotą sveikatos priežiūrą namuose bei kvalifikuotų slaugos įstaigų priežiūrą. Jei jūsų viešnagės bet kurioje iš šių patalpų metu reikia DME atsargų, „Medicare“ tikisi, kad paslaugų teikėjas apmokės šias išlaidas pagal jūsų A dalies privalumus.

B dalis

Tinkamas DME išlaidas padengia Medicare B dalis iš patvirtinto teikėjo, kuris priima užduotį. Nepriklausomai nuo to, ar nuomojate, ar perkate įrangą, „Medicare“ apmoka 80 procentų išlaidų, kai įvykdysite savo išskaitą. Tada mokate 20 procentų garantiją ir mėnesines priemokas.

2020 m. Atskaita yra 198 USD, o mėnesio įmoka yra 144,60 USD daugumai žmonių. Jei neturite papildomo draudimo, pvz., „Medigap“, mokėsite likutį arba 20 proc.

„Medicare Advantage“

„Medicare Advantage“ planai taip pat apima bent tuos pačius DME produktus kaip ir originalūs „Medicare“. Tačiau paslaugų teikėjams gali būti skirtingi kaštai ir apribojimai. Šie planai gali pasiūlyti daugiau produktų, tačiau jūsų galimybės pirkti ir išsinuomoti gali skirtis, atsižvelgiant į konkrečias plano taisykles.

Pasitarkite su savo planu dėl savo DME poreikių ir paklauskite apie išlaidas ir aprėptį. Jei per metus gyvenate keliose valstybėse, paklauskite produktų aptarnavimo ir pristatymo galimybių, kad išvengtumėte spragų ar didesnių paslaugų išlaidų. Jei pakeisite planus, prieš perjungdami patikrinkite, ar jūsų įranga bus padengta, kad išvengtumėte papildomų išlaidų ar aprėpties spragų.

Medigapas

„Medigap“ yra papildomas draudimas, kurį galite nusipirkti, kad padėtumėte mokėti draudimo įmokas ir mokėjimus, kurių neapima originalus „Medicare“. Kadangi „Medicare B“ dalis apmoka 80 procentų padengtų DME išlaidų, „Medigap“ planas gali būti gera galimybė padėti sumokėti dalį ar visą jūsų DME produktų likutį.

Yra 10 planų, kurių aprėptis ir išlaidos skiriasi priklausomai nuo plano. Pasirinkite geriausią planą sau, atsižvelgdami į savo medicininius poreikius ir biudžetą.

„Medigap“ planai nepradeda mokėti už išmokas, tokias kaip 20 procentų, mokėtinų už DME, kol nepasieksite savo pradinių „Medicare“ (A ir B dalių) įmokų ir išskaitų.

Ką daryti, jei man reikia pateikti prašymą grąžinti pinigus?

Retai reikia patiems pateikti paraišką dėl DME produkto ar tiekimo. DME teikėjas pateiks pretenzijas dėl jūsų prekių, jei turite originalų „Medicare“.

Visos pretenzijos turi būti pateiktos per vienerius metus nuo „Medicare“ nuomos ar pirkimo, kad būtų kompensuota. Daugiau informacijos apie pretenzijos pateikimo procesą galite rasti čia.

Patikrinkite savo „Medicare Summary Notice“ pareiškimus, kad įsitikintumėte, jog tiekėjas pateikė pretenziją. Jei jūsų paslaugų teikėjas nepateikė pretenzijos, galite paskambinti ir paprašyti jų pateikti. Jei baigiasi 1 metų limitas, paraišką galite pateikti naudodamiesi forma „Paciento prašymas skirti medicininę išmoką“.

Taip pat galite paskambinti numeriu 800-MEDICARE arba apsilankyti Medicare.gov, jei reikia pagalbos dėl klausimų dėl pretenzijos pateikimo ar kitų klausimų apie DME produktus.

Išsinešimas

Originalūs „Medicare“ ir „Medicare Advantage“ planai moka už padengtus DME produktus ir atsargas, jei tik atitinka tinkamumo reikalavimus.„Medicare Advantage“ planai gali pasiūlyti daugiau DME produktų variantų, tačiau išlaidos ir aprėptis skiriasi atsižvelgiant į planą ir regioną. „Medigap“ planas gali padėti kompensuoti jūsų pradinio „Medicare“ draudimo įmokas.

Nors dauguma DME gaminių yra nuomojami, galite įsigyti įrangą pagal konkretų produktą ir savo draudimą.

Kad DME būtų padengtas, jis turi būti:

• medicinos tikslais ir naudojamas namuose
• daugkartinio naudojimo ir trunka mažiausiai 3 metus
• išsinuomoti ar įsigyti iš „Medicare“ patvirtintų paslaugų teikėjų arba „Medicare Advantage“ tinklo teikėjų tinkle

Norėdami gauti daugiau informacijos apie tai, kas taikoma ir kaip gauti DME produktą iš savo regiono tiekėjo, galite kreiptis į vietinę valstybinę sveikatos draudimo pagalbos programą (SHIP).