Kas yra CGM (nuolatinis gliukozės matuoklis) ir kaip jį pasirinkti?

Pripažinkime, žmonės mėgsta akronimus. Tikėtina, kad jei esate net nuotoliniu būdu prisijungę prie diabeto bendruomenės, „CGM“ yra terminas, kurį girdite ir matote dažnai mėtomą.

Tiems, kurie nežino, CGM yra trumpas nepertraukiamas gliukozės matuoklis. Tačiau net tiems, kurie žino šį terminą, gali būti sunku išsiaiškinti, ką tiksliai daro CGM, kaip pasirinkti tinkamą, kaip nustatyti išlaidas ir draudimo apsaugą bei kur jį nusipirkti.

Įveskite šį „DiabetesMine“ pradmenį nuolat stebėdami gliukozės kiekį. Pradėsime nuo pagrindų ir sieksime atsakyti į visus įmanomus veržlių ir varžtų klausimus.

Nesvarbu, ar esate naujai diagnozuotas 1 ar 2 tipo cukriniu diabetu sergantis suaugęs asmuo, ar 1 tipo vaiko tėvai ar globėjai, ar sergate diabetu, tikimės, kad ši apžvalga pateiks jūsų ieškomus atsakymus.

Kas yra nuolatinis gliukozės stebėjimas (CGM)?

Nuolatinė gliukozės stebėjimo sistema arba trumpiau CGM yra kompaktiška medicinos sistema, kuri daugiau ar mažiau realiu laiku nuolat stebi cukraus kiekį kraujyje (tarp rodmenų paprastai yra penkių minučių intervalas).

Norėdami naudoti CGM, į pilvą įkiškite mažą jutiklį, kuriame yra maža kaniulė, prasiskverbianti į odą. Lipnus pleistras laiko jutiklį vietoje, leidžiantis visą dieną ir naktį matuoti gliukozės rodmenis intersticiniame skystyje (skystyje, kuris supa kūno ląsteles). Paprastai jutikliai turi būti keičiami kas 10–14 dienų.

Mažas, daugkartinis siųstuvas, prijungtas prie jutiklio, leidžia sistemai siųsti realaus laiko duomenis bevieliu ryšiu į monitoriaus įrenginį, kuriame rodomi jūsų gliukozės kiekio kraujyje duomenys. Kai kuriose sistemose yra specialus monitorius, o kai kurios dabar informaciją pateikia per išmaniojo telefono programą, todėl jums net nereikia su savimi nešiotis papildomo įrenginio.

Be nuolatinio duomenų srauto, dauguma CGM gali siųsti įspėjimus, kai cukraus kiekis kraujyje padidėja per daug arba sumažėja per mažai. Taip pat galite nustatyti įspėjimo parametrus ir tinkinti, kaip jums pranešama.

Nėra menkai sakoma, kad CGM sukėlė perversmą diabeto priežiūroje. Skirtingai nuo tradicinio gliukozės kiekio kraujyje matuoklio (BGM), kuris rodo tik vieną gliukozės rodiklį, CGM sistemos teikia nuolatinę, dinamišką gliukozės informaciją kas penkias minutes. Tai prilygsta maždaug 288 rodmenims per dieną.

Kaip CGM keičia gyvenimą su diabetu

Idėja yra įgalinimas, nes šie prietaisai teikia rimtą naudą medicinai ir gyvenimo būdui.

Pirmiausia, tiesiogine to žodžio prasme realiuoju laiku galite pamatyti maisto ir mankštos poveikį jūsų gliukozės kiekiui kraujyje, taip pat galite užklupti hiperglikemijos (per didelio cukraus kiekio kraujyje) ir hipoglikemijos (per mažo cukraus kiekio kraujyje) atvejus, vengdami galimai pavojingas pasekmes. Tai yra didžiulis pranašumas prieš istorinį „statinį“ gliukozės kiekio kraujyje stebėjimą, kuris vienu metu rodė tik vieną gliukozės rodmenį.

Taip pat yra patogumo faktorius. CGM gali iš esmės panaikinti būtinybę atlikti tuos įprastus pirštų lazdelių tyrimus, tai yra ilgalaikis vienintelis būdas patikrinti cukraus kiekį kraujyje. Nors CGM sistemoms kalibruoti kartais reikalingi pirštų laikikliai, kurie vis tiek gali būti naudojami kaip atsarginiai sveikatos duomenų šaltiniai, jie nebėra pastovus, įkyrus ir nemalonus darbas.

Be to, tyrimai (pavyzdžiui, čia ir čia) parodė, kad CGM yra viena iš geriausių ambulatorinių cukraus kiekio kraujyje valdymo galimybių mažinant A1C - „aukso standarto“ gliukozės kiekio kraujyje testą.

Kiti tyrimai (čia ir čia) rodo, kad KGM gali sutrumpinti paciento laiką, praleistą hipoglikemijos metu, ir padėti padidinti jų laiką sveiko BG intervale.

Naudojant aktyvų stebėjimą ir perspėjimo nustatymus, prietaisai gali būti ypač naudingi vaikams (ir tikrai suaugusiesiems), susiduriantiems su nakties svyravimais, užtikrinant saugesnę priežiūrą ir suteikiant daugiau ramybės tėvams ir globėjams.

Tai taip pat labai naudinga priemonė pacientams, kuriems hipoglikemija yra nežinoma, įspėjanti apie artėjantį mažą cukraus kiekį kraujyje.

Šiuo metu yra CGM sistemos

Šiuo metu rinkoje yra keturios FDA patvirtintos CGM sistemos. Dviems kalibravimui nereikia jokių pirštų lazdelių, o kiti du sumažina pirštų galiukų poreikį nuo aštuonių iki tik dviejų per dieną (kalibravimo tikslais). Kaina ir jų pardavimo vieta skiriasi.

San Diege įsikūrusi „Dexcom“ buvo CGM pradininkė ir toliau pirmauja rinkoje. Naujausia jų sistema „Dexcom G6 CGM“ siūlo „nulinio piršto“ technologiją, nes ji yra „kalibruota gamykloje“, todėl vartotojams nebereikia nustatyti pradinių lygių atliekant pirštų patikrinimą. FDA patvirtinta saugiai naudoti vaikams nuo dvejų metų.

Sistema siūlo pritaikomus įspėjimus, suderinamumą su „Dexcom“ programine įranga „Clarity“ ir išmaniųjų telefonų programa duomenims peržiūrėti ir galimybę lengvai dalytis įrenginio duomenimis net su 10 stebėtojų (tarp jų gali būti jūsų gydytojas, diabeto pedagogas, globėjas ar šeimos nariai). Naujausia funkcija yra balso integracija per „Apple Siri“ technologiją.

Insulino pompų technologijos lyderis „Medtronic“ taip pat gamina CGM prietaisą, vadinamą „Guardian“, kuris iš pradžių buvo parduodamas tik kombinuotoje sistemoje su insulino pompomis. Tačiau 2018 m. Kovo mėn. FDA patvirtino naujausią „Medtronic“ modelį „Guardian Connect“, pirmąjį bendrovės atskirą CGM.

Sistemoje yra nedidelis jutiklis, nešiojamas ant viršutinės rankos ar pilvo, kurį galima nešioti iki septynių dienų, ir „Bluetooth“ siųstuvas, kuris kas penkias minutes siunčia gliukozės rodmenis į mobiliojo telefono programą.

Didelis „Guardian Connect“ pardavimo taškas (nenuostabu, atsižvelgiant į produkto pavadinimą) yra apsauga. Bendrovė pateikia sąskaitas už savo produktą kaip vienintelę „CGM sistemą, kuri padeda pacientams, vartojantiems kelias kasdienes injekcijas, peržengti aukščiausią ir žemiausią lygį“.

Taip yra todėl, kad „Guardian“ išmanioji technologija ne tik numato gliukozės kiekį, bet ir įspėja vartotojus 10–60 minučių prieš „gliukozės ekskursiją“, leidžiant jiems iš anksto imtis atitinkamų veiksmų, kad būtų išvengta didelių ir žemų epizodų.

„Guardian Connect“ yra FDA patvirtinta 17–75 metų vartotojams.

„Abbott Diabetes Care“ pateko į CGM žaidimą 2017 m., FDA patvirtinus unikalų „FreeStyle Libre Flash“ gliukozės monitorių.

„Blykstės“ sistemoje skiriasi tai, kad vartotojai nešioja mažą apvalų jutiklį, įstatytą ant žasto, tačiau jis automatiškai nesiunčia rodmenų. Vietoj to vartotojai turi rankiniu būdu perbraukti delninį imtuvą (arba dabar ir išmanųjį telefoną) virš jutiklio, kad gautų gliukozės rodmenis.

Jutiklis yra gana mažas - maždaug dviejų sukrautų ketvirčių dydžio, pasak bendrovės, jis gali būti nuskaitytas per drabužius ir yra atsparus vandeniui, todėl vartotojai gali jį dėvėti plaukdami ar maudydamiesi. Jutiklis taip pat yra kalibruotas gamykloje, todėl jo nereikia kalibruoti ir jis yra patvirtintas dėvėti 14 dienų.

Duomenis galima nuskaityti ir išanalizuoti imtuve arba išmaniajame telefone naudojant „Abbott“ programą „LibreLink“, kuri nuotoliniu būdu suteikia galimybę dalytis duomenimis iki 20 žmonių. „Abbott FreeStyle Libre“ yra FDA patvirtinta 18 metų ir vyresniems vartotojams.

„Senseonics“ užbaigia didįjį ketvertą su savo „Eversense“ sistema - pirmąja pasaulyje ilgalaikiu implantuojamu CGM. Jį sudaro mažas jutiklis, kurio dydis yra maža šakelė, kuris implantuojamas po oda viršutinėje rankos dalyje. Patvirtintas 90 dienų dėvėjimui JAV ir 180 dienų dėvėjimui Europoje, tai yra neabejotinai ilgiausiai trunkantis jutiklis.

Plokščias ovalus juodas siųstuvas nešiojamas ant įkišimo vietos ir laikomas klijais. Siųstuvas turi būti nuimamas ir įkraunamas kasdien. Sistemą peržiūri ir valdo išmaniojo telefono programa, siūlanti keletą duomenų ataskaitų, kurias vienu mygtuko paspaudimu galima lengvai išsiųsti gydytojui (ar bet kam). Daugiau specifikacijų rasite čia. Po pandemijos bendrovė buvo priversta pereiti į „hipernacijos“ režimą, tačiau, gavusi grynųjų pinigų infuziją iš „Ascensia Diabetes Care“, veiklą atnaujino 2020 m. Rugsėjo mėn.

Kaip gauti CGM?

Kaip ir daugumai medicinos technologijų, norint gauti CGM, jums reikia recepto. Jūsų gydytojas gali išrašyti receptą bet kuriam iš pagrindinių CGM prietaisų. Šiuo metu daugumą jų galima įsigyti tradicinėse vaistinėse, tačiau taip pat galima užsisakyti internetu tiesiogiai per gamintoją ar daugelį trečiųjų šalių pardavėjų.

Bet išrašyti CGM receptą dažnai nėra taip paprasta, kaip tik nueiti į savo gydytojo kabinetą ir paprašyti. Vietoj to jums greičiausiai reikės išankstinio leidimo (PA), kad gautumėte CGM per savo sveikatos draudimą. PA yra forma / procesas, kurį turi atlikti jūsų gydytojas, norėdamas įrodyti „medicininę būtinybę“, kad gautų patvirtinimą iš jūsų draudimo plano padengti išlaidas, susijusias su paskirtu gydymu (CGM, mūsų atveju čia).

Šiuo metu daugeliui pagrindinių draudikų (ir „Medicare“) reikalingas išankstinis leidimas, prieš pratęsiant CGM aprėptį. Pasak JDRF, pirmaujančios T1D tyrimų ir palaikymo organizacijos, pasakykite, kaip apsaugoti PA.

1. Patikrinkite savo draudimo plano draudimo dokumentus ir dokumentus, kad sužinotumėte, ar kuriam nors jūsų gydymui reikalinga PA. Tai galite rasti plano svetainėje. Jei turite „Medicare“ aprėptį, patikrinkite savo „Medicare & You“
   daugiau informacijos.
2. Jei reikia PA, raskite pateikimo ir gavimo procesą
   reikalingos išankstinio leidimo formos. Ši informacija paprastai randama plano svetainėje, arba galite paskambinti narių paslaugų numeriu, esančiu jūsų draudimo kortelės gale.
3. Kadangi jūsų gydytojo kabinetas yra atsakingas už PA pateikimą, jis
   bus svarbu bendradarbiauti su savo gydytoju arba gydytojo kabineto darbuotoju, paskirtu gydyti PA, siekiant užtikrinti, kad jie turėtų visą reikiamą informaciją.
4. Užtikrinkite, kad PA prašymas būtų pateiktas pagal planą
   gaires ir prieš pateikdami dar kartą patikrinkite, ar laikotės visų reikalavimų.
5. Pateikus jūsų prašymą, draudimo bendrovė gali patvirtinti
   arba paneigti. Jei jis bus patvirtintas, galėsite gauti prašomą
   gydymas. Turėkite omenyje, kad patvirtinimo laiške gali būti nurodytos taisyklės, kaip gauti slaugą. Jei taip, turėsite laikytis tų sąlygų, kurios bus taikomos.
6. Jei prašymas atmetamas, turėtumėte planuoti sprendimą apskųsti.

Jums gali kilti klausimas, kas yra „medicininė būtinybė“? Štai keli bendrieji PA kriterijai, naudojami norint sužinoti, ar pacientas atitinka reikalavimus, norint gauti CGM:

• 1 tipo diabeto diagnozė
• Išsamios švietimo apie diabetą programos užbaigimas
• Reikia kelis kartus per parą švirkšti insuliną arba insulino pompą
  terapija, dažnai koreguojant dozę
• Dokumentuotas vidutinis gliukozės savikontrolės dažnis didesnis nei
  keturis kartus per dieną per pastaruosius du mėnesius
• Ketinimas naudoti stebėjimo prietaisą kaip priedą prie įprastos priežiūros
• Dažni nepaaiškinami hipoglikemijos epizodai ar dažni naktiniai
  hipoglikemija

Kiek kainuoja CGM?

CGM sistemos nėra pigios, ypač jei mokate iš savo kišenės. Po akimirkos kalbėsime apie draudimo apsaugą. Pirmiausia pateikiamas pagrindinis apytikslių apytikslių pagrindinių CGM sistemų išlaidų aprašymas:

• „Dexcom G5 / G6“: 300 USD už siųstuvą, 600 USD už imtuvą ir 80 USD už jutiklį („G5“ jutiklio veikimo laikas: nuo 7 iki 14 dienų; „G6“ jutiklio veikimo laikas: 10 dienų).
• „Abbott FreeStyle Libre“: 60 USD už jutiklio skaitytuvą, 40 USD už jutiklį (10 dienų gyvenimas).
• „Medtronic Guardian Connect“: 1 000 USD už siųstuvą, 80 USD už jutiklį (7 dienų gyvenimas).
• „Senseonics Eversense“ (kol dar yra): 1 400 USD už pradinį
  paketas (jutiklis, siųstuvas, klijai, pradžios vadovas), nuo 200 iki 300 USD už
  įdėjimas (90 dienų gyvenimas) ir 300–400 USD už pašalinimą ir pakartotinį įdėjimą.

Nors pagrindinė CGM (siųstuvų ir imtuvų) aparatinė įranga yra gana patvari, vienkartinių jutiklių ir implantavimo procedūrų kaina gali greitai padidėti.

Jei yra išlaidų, kurių negalite sau leisti arba kurių nepadengiate savo draudimu, CGM įmonės paprastai dirbs su pacientais, kad padėtų atlikti tam tikrą mokėjimo planą. Pavyzdžiui, „Eversense“ siūlo pacientų prieigos programą, vadinamą „Eversense Bridge“, skirtą padėti pacientams, patiriantiems nemenkas išlaidas iš savo kišenės.

Nors jums vis tiek reikės sumokėti už jutiklio implantavimą, tiltelio programa kvalifikuotiems pacientams siūlo fiksuotą 99 USD už visus išankstinius tiekimo elementus (jutiklį, siųstuvą, klijus, pradžios vadovą), o ne įprastą maždaug 1400 USD kainą.

Nebijokite kalbėti ar prašyti pasiūlymų, nuolaidų ir pagalbos. Galų gale šios „medtech“ įmonės yra verslas: jos nori, kad žmonės naudotų jų produktus.

Ar sveikatos draudimas draudžia CGM?

Minėtos išlaidos sumuojasi. Naudinga žinoti, kad „Dexcom G5“ ir „Abbott FreeStyle Libre“ yra taikoma daugumai privačių ir valstybinių sveikatos draudimo planų, įskaitant „Medicare“ (daugiau apie tai žemiau). „Medtronic“ „Guardian Connect“, „Dexcom G6“ ir „Senseonics“ „Eversense“ turėtų apimti dauguma privačių planų, tačiau dar ne „Medicare“.

Istoriškai žmonėms, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, buvo daug lengviau gauti CGM draudimą, nei sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, nes buvo lengviau nustatyti medicininę būtinybę.

Vis dėlto, jei turite 2 tipo ir jūsų gydytojas gali pareikšti reikalą dėl medicininės būtinybės, galite būti kvalifikuotas. Bet jūsų draudimo bendrovė vis tiek gali norėti patvirtinti, ar jums tikrai reikalingas CGM.

Jei sugebėsite įrodyti, kad cukraus kiekis kraujyje yra didelis ir cukraus kiekis kraujyje yra mažas, greičiausiai atitiksite reikalavimus. Tai galima įrodyti pateikiant gliukozės kiekio kraujyje žurnalus, įkeltus iš piršto lazdelės matuoklio. Paprastai hiperglikemija apibrėžiama kaip gliukozės koncentracija kraujyje 250 mg / dl ar daugiau, o hipoglikemija yra 70 mg / dl arba mažesnė.

Jei jūsų draudimo bendrovė neigia, kad jums taikoma CGM, pasitarkite su savo gydytojo biuru dėl tarpusavio peržiūrų ir apeliacijų. Stumti savo gydytoją kovoti už jus yra svarbu. Gamintojai čia taip pat gali turėti jūsų nugarą. Pavyzdžiui, „Dexcom“ turi lengvai užpildomą pacientų informacijos formą, kurią galite pateikti kartu su savo draudimo informacija. Tada įmonė susisieks su jūsų draudiku, kad gautų leidimą ir draudimą jūsų įrenginiui. „Medtronic“ čia siūlo panašią paslaugą.

Medicinos CGM aprėptis yra gana nauja plėtra ir, deja, vis dar ribota. 2017 m. Sausio mėn. CMS pasirašė „Dexcom G5“ kaip „terapinę“ priemonę, nes dabar FDA patvirtinta, kad ji yra pakankamai tiksli, kad galėtų priimti sprendimus dėl insulino dozavimo ir gydymo - ir tai reiškė, kad jis gali būti taikomas „Medicare“.

Visai neseniai „Abbott Libre“ taip pat sugebėjo užtikrinti „Medicare D“ dalies aprėptį, ir tikimės, kad tai atvers kelią platesnei aprėpčiai.

Tinkamo CGM pasirinkimas jums

Tarp pagrindinių CGM sistemų pranašumų yra jų gebėjimas pašalinti pirštų tikrinimo testus, nuolatinis duomenų srautas ir tai, kad vartotojai nuolat praneša, kad jų CGM padeda daugiau sužinoti apie jų diabetą ir jo ryšį su kūnu.

Jei šie kriterijai jus domina, bet kuris iš keturių pagrindinių CGM gali būti jums tinkamas.

Jei jus labai jaudina įspėjimai apie saugą realiuoju laiku, galbūt norėsite praleisti „Abbott Libre“ sistemą bent jau tol, kol pasirodys naujas modelis, kuriame yra pavojaus signalai.

Kalbant apie trūkumus, CGM yra nešiojama technologija. Tai visada su jumis, ir nors laidų dabar nebėra, vis tiek turėsite susidurti su prietaiso pritvirtinimu prie kūno. Tas nuolatinis duomenų srautas taip pat gali būti trūkumas, užtvindantis jus informacija ir galbūt sukuriantis įkyrią kilpą, kurioje jaučiate nuolatinį spaudimą reaguoti į ekrane matomą BG numerį. Galiausiai, išlaidos kelia didelį susirūpinimą daugeliui žmonių.

Visa tai sakant, CGM yra pažangiausios diabeto priežiūros priemonės ir galbūt vienintelis ateities kelias nuo insulino priklausomo diabeto priežiūrai.

Štai keletas detalių apie tai, kuris CGM gali geriausiai tikti tiems vartotojams:

Jei ieškote ilgalaikės reputacijos ir rinkos dalies autoriteto, „Dexcom“ tinka šiai sąskaitai. Ilgiausias žaidėjas CGM žaidime, „Dexcom“ CGM, paprastai gali pasigirti tiksliausiais rodmenimis, neviršijant 9% laboratorijoje išmatuotų BG rodmenų.

Su savo G6 modeliu San Diege įsikūrusi bendrovė dabar taip pat siūlo kalibravimą be pirštų lazdelių ir šiek tiek ilgesnį jutiklio tarnavimo laiką (10 dienų). „Dexcom“ siūlo aukšto ir žemo lygio įspėjimus, pritaikomus pavojaus signalus, dalijimąsi duomenimis ir vandeniui atsparų įrenginį. Vis dėlto tai nėra pigu.

„Medtronic“ „Guardian Connect“ yra panašiausias į „Dexcom“ liniją, o išlaidos yra lygiavertės. Pranešama, kad „Guardian Connect“ tikslumas yra artimas (neviršija 10% laboratorijos verčių), nors daugelis pacientų teigia, kad „Dexcom“ atrodo tikslesnė realiame pasaulyje.

„Guardian Connect“ siūlo didesnį ryšį, duomenys automatiškai įkeliami į įmonės „Carelink“ programą. Tai reiškia, kad jūsų gydytojai gali gauti jūsų numerius jums nieko nedarant. Nuspėjamieji perspėjimai taip pat yra įdomi funkcija.

Jei ieškote CGM, kuris bandytų nuspėti jūsų kūno ateitį ir sumažintų jūsų darbo, kurį reikia atlikti renkant duomenis, kiekį, „Guardian Connect“ gali būti jums. Vėlgi, šis taip pat nėra pigus, o jutikliai (80 USD už pop, prisimink), veikia tik septynias dienas.

„Abbott“ „FreeStyle Libre“ išryškina ekonomiškumą ir racionalų dizainą.Tai pigus (apie 60 USD imtuvui / skaitytuvui ir 40 USD už jutiklį) ir tikslus (10% nuokrypiai tarp laboratorijos ir jutiklio verčių).

Tačiau jame nėra kai kurių tradicinių CGM ypatybių, daugiausia nuolatinio stebėjimo ir programuojamų įspėjimų dėl aukšto ir žemo lygio. Kad gautumėte savo lygį, „Libre“ reikalauja, kad skaitytuvu mojuotumėte virš jutiklio. Nors tai gali užkirsti kelią duomenų perkrovai, miegant, vairuojant ar sportuojant (bet kuriuo metu galbūt neskaitysite) galite patirti nežinomų aukščiausių ir žemiausių taškų.

„Eversense“ siūlo keletą pažangiausių funkcijų, tačiau turi keletą galimų trūkumų.

Vertinant teigiamai, sistema yra labai tiksli, turi ilgiausią jutiklio tarnavimo laiką ir siūlo pritaikomus įspėjimus.

Nors jis yra implantuojamas, vis tiek turite visada nešioti mažą juodą įtaisą, pritvirtintą prie žasto, kad gautumėte rodmenis. Ir jūs turite naršyti jo įvedimo procesą, kuris šiuo metu reiškia apsilankymą savo gydytojo kabinete kas tris mėnesius, kad būtų pašalintas jutiklis ir įdėtas naujas jutiklis.

Vis dar trokštate daugiau informacijos, kad galėtumėte pasirinkti CGM sistemą? Peržiūrėkite šias išsamias apžvalgas:

• „DiabetesMine“: pirmoji naujo „Eversense“ implantuojamo CGM patirtis
• „DiabetesMine“: Diabeto vartotojai dalijasi „Abbott FreeStyle Libre“ patarimais
• „DiabetesMine“: produkto apžvalga - nuolatinis „Dexcom G6“ gliukozės monitorius
• „Diatribe“ „Dexcom G6“ apžvalga
• Integruotos diabeto tarnybos CGM apvalinimas

Gregas Brownas yra laisvas rašytojas, gyvenantis Vakarų Meine. Jis rašė žurnalams „Consumer Reports“, „Consumer Reports Online“, „The New York Times“ ir „Chicago Tribune“. Jį galima rasti internete adresu www.yellowbarncreative.com.

Šį straipsnį mediciniškai peržiūrėjo medicinos mokslų daktarė Maria S. Prelipcean.