Jūsų „Diabetes Insider“ sveikatos draudimo vadovas

Draudimo draudimas yra vienas didžiausių galvos skausmų gyvenant lėtinėmis ligomis, tokiomis kaip diabetas.

Šiais laikais tai dar labiau nervina visą politinę pirmyn ir atgal apie sveikatos priežiūros politiką, paliekant žmonėms, turintiems „anksčiau egzistuojančias sąlygas“, nežinia, kaip tai paveiks mūsų aprėptį.

Kadangi nuo spalio iki gruodžio mėnesio „Medicare“ yra atviras visos šalies registracijos laikotarpis ir daugelis darbdavių pagrįstų draudimo polisų, tai yra pagrindinis laikas daugeliui iš mūsų priimti sprendimus dėl draudimo. Ir ne piknikas bando peržiūrėti galimybes ... mes žinome.

Norėdami pasiūlyti tam tikrą pagalbą, mes sudarėme šį patarimų, kaip gauti pasitenkinimą iš jūsų draudimo bendrovės, sąrašą - tai, ko jie dažnai jums nesako, bet kuriuos svarbu žinoti, kai su jais susiduriate. Mes įtraukėme kai kurių pagrindinių diabeto šalininkų išmintį.

Atminkite, kad yra šimtai skirtingų planų derinių, todėl visada taikoma taisyklė „Jūsų draudimas gali skirtis“, kai kalbama apie aprėpties specifiką.

Naršymas Medicare labirinte

Pradėkime nuo „Medicare“, kuris yra labiausiai paplitęs planas 65 metų ir vyresniems žmonėms, taip pat tiems, kuriems yra tam tikros sveikatos būklės.

Medicare gali būti gana sudėtinga. Iš esmės tai yra vyriausybinių programų, skirtų 65 metų ir vyresniems žmonėms, rinkinys. Net jei dar nesate „Medicare“ amžiaus, labai svarbu, kad žmonės, turintys lėtinę sveikatos būklę, atkreiptų dėmesį į tai, ką apima „Medicare“ ir „Medicaid“ (juos valdo Medicare ir Medicaid paslaugų centrai arba TVS).

Ši politika nustato etaloną, ką veiks privatūs mokėtojai ateityje. Sakoma: „Kaip„ Medicare “eina, eik ir privatūs mokėtojai“.

Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į „Medicare“, nes šiais laikais visi gyvename savo aukso metais ir galiausiai būsime jų jurisdikcijoje.

Kompleksinė „Medicare“ aprėpties sistema gali būti gana painu nežinantiems. Viskas yra po CMS skėčiu ir yra kelios dalys su pridedamomis atitinkamomis raidėmis:

• A dalis skirta ligoninėms ir susijusioms paslaugoms, pavyzdžiui, slaugai ar slaugai.
• B dalis skirta mediciniškai būtinoms ir prevencinėms paslaugoms bei sveikatos apsaugai, pvz., Laboratoriniams tyrimams diagnozuoti ar gydyti. Tai taip pat skyrius, kuriame yra dalis insulino, jei naudos gavėjas naudoja insulino pompą.
• D dalis skirta receptiniams vaistams.

Tai yra trys pagrindinės „Medicare“ dalys, tačiau yra ir C dalis arba „Medicare Advantage“, kurią teikia privatus draudimo vežėjas. C dalis apima visas tas pačias paslaugas kaip ir originali „Medicare“ aprėptis (A ir B dalys), taip pat kai kurias papildomas išmokas.

Ne visi turi „Advantage“ planą ir, kaip ir viskas draudimo šalyje, jūsų „Medicare“ plano aprėptis gali skirtis.

Patarimai, kuriuos reikia žinoti apie Medicare sergantiems cukriniu diabetu

„Jei galėčiau pasikalbėti su kiekvienu„ Medicare “sergančiu asmeniu, gyvenančiu cukriniu diabetu, primygtinai rekomenduočiau jiems kasmet patikrinti vaistų išlaidas“, - sako Greta Parker, draudimo brokerė Kalifornijoje, turinti jauną dukrą, sergančią 1 tipo cukriniu diabetu.

"Planas, kuris gali būti puikus 2020 m., Gali būti visiškai priešingas 2021 m. Tai pasakytina apie žmones, kurie turi įvairius" Medicare "aprėpties planus", - sako ji.

Parkeris turi keletą pagrindinių patarimų tiems, kurie tiria „Medicare“ aprėptį:

Vaistų išlaidos. Paklauskite apie visas konkretaus vaisto išlaidas. „Medicare“ pardavėjai dažnai nurodo tik dalinę atskaitytiną kainą arba kopiją, o ne visas metų ir likusių vaistų, kuriuos jie gali vartoti, išlaidas.

Pageidaujamos vaistinės. „Medicare Advantage“ ar atskiruose D dalies planuose pirmenybė teikiama vaistinėms, tačiau dauguma diabetu (PWD) sergančių žmonių į tai nekreipia dėmesio. Jie laikosi savo vaistinių.

Jie nesupranta, kad pageidaujamos vaistinės paprastai siūlo jiems pigesnes kopijas / draudimą ir mažesnes mažmenines išlaidas už nereceptinius vaistus.

"Geriausia neprisirišti prie savo vaistinės", - sako Parkeris.

Diabeto prietaisai. Insulino pompų ir nuolatinių gliukozės matuoklių (CGM) aprėptis gali būti sudėtinga gauti „Medicare“ gavėjams, nes kartais tai priklauso nuo to, ar asmuo gyvena su 1 ar 2 tipo cukriniu diabetu, ir ar vartojamas insulinas.

Kai insulinas naudojamas įrenginyje, jis patenka į Medicare B dalį pagal patvarios medicininės įrangos (DME) kategoriją, todėl prietaisų aprėptį lengviau gauti.

„Medicare“ 35 USD insulino kopijavimo dangtelis

Tai, ką pacientai moka už insuliną pagal Medicare D dalį, priklauso nuo konkretaus jų plano. Be to, daugelis žmonių turi papildomo antrinio draudimo planų, kurie daro įtaką bendroms išlaidoms, už kurias jie yra atsakingi.

Tačiau svarbu žinoti apie 2020 m. Kovo mėn. Paskelbtą naują senjorų taupymo modelį, kuris įsigalios 2021 m. Planams.

Šis naujasis „Medicare“ kainuojantis 35 USD insulino kopijavimo dangtelis daro įtaką visiems D dalies aprėpties etapams, o tai reiškia, kad pacientams iš pradžių nereikės mokėti didelio išskaitymo arba dažnai didesnių išlaidų, kurios tradiciškai taikomi skirtingais etapais ištisus metus.

Atminkite, kad šių santaupų gavimas nėra automatinis, tai yra neprivaloma. Taigi PWD turi atkreipti dėmesį ir aktyviai rinktis.

Užsiregistruodami aprėpčiai, „Medicare“ nariai, norėdami sutaupyti, turės pasirinkti vieną iš naujų „patobulintų“ planų, nesvarbu, ar tai yra atskirų receptinių vaistų planas, ar „Medicare Advantage“ planas su neprivaloma receptinių vaistų aprėptimi.

Taip pat atkreipkite dėmesį, kad insulino sąnaudų taupymas nėra įtrauktas į „Medicare“ pagrindinius planus, kuriuose paprastai nėra geriausios receptų aprėpties ar taupymo pasiūlymų, tačiau jų kaina yra mažesnė.

Iki šiol daugiau nei 80 draudikų sutiko dalyvauti iš viso 1750 skirtingų vaistų aprėpties plano variantų. Norėdami sužinoti, kokie planai yra laive ir kokie insulinai yra, žr. Šią dalyvių planų skaičiuoklę, kurią sudarė TVS inovacijų centras.

Amerikos diabeto asociacija (ADA) gyrė šį „Medicare“ kainuojantį 35 USD vertės insulino kopijavimo dangtelį kaip naudingą žingsnį į priekį, kuris gali būti pagrindas platesniam, visuotiniam, politiniam pakeitimui federaliniu lygmeniu.

„Nors visoje šalyje buvo 13 valstybių, kurios priėmė„ copay “apribojimo įstatymus, tai yra ryškiausia demonstracija, sukurta šia tema federaliniu lygmeniu“, - sakė ADA federalinės mokėjimo politikos viceprezidentė Laura Friedman.

"Jei CMS kiekvienais metais gali parodyti reikšmingą planų dalyvavimo lygį ir, be kita ko, sutaupyti papildomų išlaidų Medicare naudos gavėjams, kurie vartoja insuliną, tada CMS gali pasiūlyti nustatyti insulino kainą 35 USD per mėnesį priimant taisykles."

Daugiau padės suprasti „Medicare“ dalykus

Visa tai gali būti daug ką priimti, ir tai yra sudėtingi dalykai.

Visą išsamią informaciją apie „Medicare“ 35 USD insulino kopijavimo dangtelį galite perskaityti mūsų „DiabetesMine“ vadove.

Mes taip pat džiaugiamės matydami, kad atsiranda daugybė bendruomenės išteklių, padedančių PWD suprasti savo „Medicare“ pasirinkimą, įskaitant šį žingsnis po žingsnio vadovą tiems, kurie persijungia į „Medicare“ iš savo draugų „diaTribe“.

Asmenims, norintiems plano variantų savo valstybėje, apsilankykite „Medicare.gov“ esančiame plano paieškos įrankyje, kad galėtumėte ieškoti plano parinkčių. Plano ieškiklio įrankyje yra „insulino taupymo“ filtras, kuris padės paramos gavėjams nustatyti planus, kurie siūlo didžiausią insulino kainą iš kišenės.

Patarimai, kaip bendrauti su privačiais sveikatos draudėjais

Maždaug pusė darbuotojų Amerikoje turi sveikatos draudimą iš didelių privačių draudikų. Tiesą sakant, daugiau nei 50 procentų apdraustųjų Jungtinėse Valstijose turi draudimą pagal darbdavio siūlomus planus, o išsami informacija apie juos labai skiriasi.

Atviro registracijos metu - ar bet kada - gali būti nemenkas reikalas pabandyti išsiaiškinti, kaip veikia jūsų aprėptis, atsižvelgiant į išskaitą, kopijas, naudą vaistams ir kt.

Štai keletas dalykų, kuriuos galite padaryti kaip PWD, kad įsitikintumėte, jog gaunate tai, ko reikia diabeto priežiūrai:

Ieškokite internete. Tai skamba kaip nesuvokiamas dalykas, tačiau dažnai galite rasti draudimo bendrovių medicinos polisus internete, susijusius su konkrečiu vaistu, prietaisu ar terapija, tiesiog juos suradę „Google“. Ieškokite kalbos, kurioje būtų nurodyti kriterijai, kuriuos jie naudoja, norėdami nustatyti, ar esate tinkami, ar ne.

Kaip ne gydytojas, žinoma, neturėsite prieigos prie „vienintelio gydytojo“ portalo savo mokėtojo svetainėje.

Naudodamiesi „Google“, tiesiog įveskite savo mokėtojo vardą („Aetna“, „BCBS Virginia“ ir kt.), Gydymo kategorijos pavadinimą (poodinė insulino infuzija, insulino pompa, nuolatinis gliukozės matuoklis, SGLT-2 ir kt.) Ir žodžius „ medicinos politika “.

Pažiūrėkite, kas pasirodo. Nustatėme, kad 2020 m. Konkrečią politiką paprastai pasieksite pirmajame rezultatų puslapyje.

Paklauskite tris kartus, tada pareikalaukite vadovo. Kai kils svarbus klausimas, yra tikimybė, kad galų gale paskambinsite į draudimo bendrovę bent tris kartus ir gausite tris skirtingus atsakymus - kartais net iš to paties asmens.

Dažnai mokėtojai turi skirtingą prieigą prie įrašų įvairiems žmonėms jų klientų aptarnavimo ir kituose skyriuose. Taigi atstovas, su kuriuo kalbate, gali būti ne tik neinformuotas ar nepagaunamas, jis gali nematyti visų užrašų ir skirtingų ekranų jūsų faile.

Būkite tvirtas ir reikalaukite eiti per valdžios grandinę, kad galėtumėte kalbėti su asmeniu, turinčiu prieigą prie visos jums reikalingos svarbios informacijos ir sprendimų priėmimo galios.

Viešinkite tai. Nesulaukiate atsakymų ar paslaugų, kurios, jūsų manymu, turėtų būti? Naudokitės socialine žiniasklaida, kad išsakytumėte savo nuomonę. Dauguma draudikų ir platintojų turi „Twitter“ paskyras (pvz., @BlueShieldCA), todėl „Google“ tvarkykite savo „Twitter“ ir paskelbkite pastabas apie jūsų patirtį.

Galite nustebti, kaip greitai tai sulaukia dėmesio, kartais perkeliant jūsų atvejį iš mokėtojo klientų aptarnavimo skyriaus į jų rinkodaros ir net vadovų lygmenis.

Nebijokite rašyti tiesiai į pagrindinius hončus, įskaitant BRO ar generalinį direktorių. Tai taip pat gali greitai atkreipti dėmesį.

Įrodyk. Žinok, kad turėsi parodyti visko įrodymą. Jei cukraus kiekį kraujyje tikrinsite šešis kartus per dieną ir jums reikės tinkamų bandymų juostelių per mėnesį, geriau turėtumėte gliukozės kiekio nustatymo žurnalus arba atsisiųstus duomenis, rodančius, kad tikrai dažnai tikrinate.

Bandote gauti CGM aprėptį? Geriau įsitikinkite, kad turite savo aukštumų ir žemumų istoriją, kad parodytumėte šio brangaus įrenginio poreikį. Įsitikinkite, kad dirbate su savo gydytoju, kad visi dokumentai būtų pateikti prieš jūsų prašymą. Tai taip pat padeda apeliacijoje, kai bandote pakeisti sprendimą pagal mokėtojo nurodytus kriterijus.

Taip, jūs tikrai sergate cukriniu diabetu. Patikėkite ar ne, bet jums gali tekti pateikti šios pagrindinės sąvokos įrodymus, kuriuos galite padaryti tik stebėdami gydytojo vizitus, diabeto duomenų žurnalus ir 1 tipo cukrinio diabeto atveju C-peptido testą, rodantį, kad jūsų organizmas negamina insulino.

Stebėkite savo gydytojo užrašus. Svarbu gauti prieigą prie gydytojo užrašų kaip įrodymų arsenalo dalį, nes šiais laikais draudikai dažnai prašo pacientų pateikti dokumentus, įrodančius, kad jie iš tikrųjų reguliariai lankosi pas savo gydytoją.

Mentalitetas yra toks: „Kodėl turėtume jums duoti brangų prietaisą, jei net reguliariai nesilankote pas savo gydytoją?“ Būtinai kreipkitės į gydytoją, kad jis atliktų gausias pastabas apie bet kokius patiriamus mažo cukraus kiekio kraujyje epizodus, nes tai taip pat gali padėti parodyti būsimą poreikį įsigyti ar prižiūrėti norimą D įrenginį.

Raskite sveikatos gynėją. Draudimo bendrovės dažnai pasitelkia savo specializuotus „sveikatos gynėjus“, kurių darbas yra peržiūrėti jūsų bylą ir pasisakyti už jus (pavyzdžiui, Mičigano mėlynasis kryžius).

Niekada neskauda, ​​kai tave palaiko daugiau žmonių, ypač tas, kuris dirba lobistinės įmonės viduje. Taigi būtinai paklauskite apie savo mokėtojo sveikatos gynimo paslaugas.

Kaip apskųsti draudimo atsisakymą

Draudimo bendrovės mėgsta atsisakyti pretenzijų, nes žino, kad tai yra didžiulė atgrasymo priemonė. Jie tikisi, kad dauguma žmonių paprasčiausiai sutiks su atsisakymu ir praleis gydymą arba sumokės iš savo kišenės.

Tačiau Vyriausybės atskaitomybės tarnyba (GAO) 2011 m. Apskaičiavo, kad „nuo 39 iki 59 procentų apeliacijų draudikas pakeitė savo pirminį draudimo atsisakymą“.

Jei nuspręsite pateikti apeliaciją, įsitikinkite, kad jūsų gydytojai dalyvauja procese su jumis, nes draudimo bendrovės tikisi, kad apskundimo procese daugiausia bus bendraujama su mūsų gydytojais, o ne tiesiogiai su pacientais.

Štai keletas svarbių dalykų, kuriuos reikia žinoti apie apeliacijos procesą:

• „Peer to peer“ apžvalga. Per konkretų apeliacijos proceso laikotarpį jūsų gydytojas gali paprašyti kolegų peržiūros, tai reiškia, kad jie gali paskambinti ir pasikalbėti su savo gydytoju.
  draudimo bendrovėje aptarti medicininės būtinybės.

• Gydymo išimtys. Jei susiduriate su tuo, kad jūsų gydymas nebėra jūsų vaistinės, darbdavio ar draudimo plano sąraše (aprėptuose straipsniuose), turite panašų kreipimąsi. Jūsų gydytojas gali kreiptis dėl „terapijos tęstinumo“ išimties, kuri gali būti taikoma ir už tinklo ribų esančiam gydytojui. Jei vis dėlto išbandysite nurodytą alternatyvą (pvz., Generinį vaistą) ir sulauksite neigiamos reakcijos, jums gali būti stipresnis gydymo tęstinumo atvejis.

• Pasakok savo istoriją. Asmeninės sąskaitos tikrai daro įtaką, ypač jei jas pateikia jūsų gydytojas. Parašykite laišką, paaiškindami, kodėl jums taip svarbu tikrinti gliukozę daug daugiau kartų per dieną, nei įprastos 3 juostelės per dieną, kurias jie nori uždengti. Arba gyvenimo kokybės požiūriu paaiškinkite, kodėl draudikas turėtų mokėti už firminį vaistą, o ne generinį ar kitokį vaistą. Idealiu atveju tai būtų jūsų gydytojo sutikimas, kad alternatyva nėra „mediciniškai ekvivalentiška“, nes to gali reikalauti draudimo bendrovė. Jei problema yra CGM, apibūdinkite, kaip gliukozės kiekio sumažėjimas ir (arba) hipoglikemijos nežinojimas veikia jūsų sveikatą ir gerovę.

Kai kurie sveikatos priežiūros specialistai taip pat paskelbė pasiūlymų, kaip išbandyti „medicininį įsilaužimą“ paskambinus į jūsų draudimo bendrovę ir reikalauti informacijos apie jų HIPAA (sveikatos draudimo perkėlimo ir atskaitomybės įstatymą) privatumo politiką.

Idėja yra ta, kad dauguma draudimo kompanijų pasirinks tiesiog padengti atmestų pretenzijų išlaidas, o ne teks gilintis ir pateikti sudėtingus dokumentus, kad apsisaugotų nuo galimų teisinių veiksmų.

JDRF ir ADA internetiniuose vadovuose galite rasti kitos naudingos informacijos apie tai, kaip naršyti sveikatos draudimo procesą, kai sergate diabetu.

Nemedicininis perjungimas

Jei sergate cukriniu diabetu, tikrai girdėjote apie didžiulį „nemedikamentinio perėjimo“ problemą, kai draudimo bendrovė pakeičia vaistų, kuriems taikoma medicina, gydymą be jūsų ar jūsų gydytojo sutikimo dėl savo finansinių priežasčių.

Tai gali reikšti, kad jų sveikatos plano nariai yra priversti sumokėti didesnę kopijos sumą ar net visas savo kišenės išlaidas už dabar „nepageidaujamą“ vaistų prekės ženklą.

Tai vis dažniau atsitinka vaistų nuo diabeto ir prietaisų srityje, ką daugelis iš mūsų išgyveno per metus su gliukozės testo juostelėmis.

Laimei, yra vis daugiau išteklių, padedančių PWD siekti dėmesio skirti „išrašiusiam vaistą“, o tai reiškia, kad sprendimus priima gydytojai ir pacientai, o ne draudikai ar į išlaidas orientuotos trečiosios šalys.

Iniciatyva, kuriai vadovauja ne pelno siekiantis, pramonės remiamas diabeto politikos bendradarbiavimas, palaikomas daugelio diabeto organizacijų ir pramonės žmonių, siekia išspręsti šią problemą tiek valstybiniu, tiek nacionaliniu lygmenimis.

Peržiūrėkite šį internetinį vaizdo įrašą ir šaltinį, kad sužinotumėte daugiau.

Apatinė eilutė

Naršymas sveikatos draudime yra didžiulis darbas, kuris kartais gali atrodyti kaip pusė gyvenimo su diabetu mūšio.

Norint išlikti informuotam kaip PWD, svarbu nepamiršti „Medicare“, kuris yra pavyzdys priimant sprendimus ir neišvengiamai vieną dieną taps jūsų draudiku.

Jei esate privačiai apdraustas, būkite pasirengę kovoti už tai, ko jums reikia.

Būtinai:

• glaudžiai bendradarbiaukite su savo gydytoju,
• vesti išsamią apskaitą ir
• neatsitraukite lengvai, jei jums atimta tai, ko jums reikia.