Kas yra piktnaudžiavimas „Medicare“?

• Piktnaudžiavimas „Medicare“ yra sveikatos priežiūros sukčiavimo forma, dažniausiai susijusi su suklastotų „Medicare“ paraiškų pateikimu.
• Dažniausios piktnaudžiavimo „Medicare“ formos yra mediciniškai nereikalingų paslaugų planavimas ir netinkamas sąskaitų už paslaugas ar įrangą teikimas.
• Atidžiai perskaitę atsiskaitymo ataskaitas, geriausias būdas atpažinti, ar tapote piktnaudžiavimo „Medicare“ auka.
• Skambinkite numeriu 800-MEDICARE (800-633-4227), jei norite pranešti apie įtariamą „Medicare“ piktnaudžiavimą ar sukčiavimą.

Piktnaudžiavimas „Medicare“ arba „Medicare“ sukčiavimas yra sveikatos priežiūros sukčiavimo rūšis, paveikianti žmones, užsiregistravusius „Medicare“. Dažniausias piktnaudžiavimo „Medicare“ tipas yra neteisingų ar suklastotų „Medicare“ pretenzijų dėl pelno didinimas.

Šiame straipsnyje mes apžvelgsime, kas yra piktnaudžiavimas „Medicare“, kokie piktnaudžiavimo „Medicare“ būdai ir kaip atpažinti „Medicare“ sukčiavimą ir piktnaudžiavimą ir apie jį pranešti.

Kas yra piktnaudžiavimas „Medicare“?

Piktnaudžiavimas „Medicare“ paprastai susijęs su neteisėta praktika klastoti „Medicare“ pretenzijas gauti didesnę finansinę kompensaciją.

Medicare sukčiavimas gali būti įvairus, pavyzdžiui, sąskaitos už perteklines paslaugas ar atšaukti susitikimai. Tai gali atsitikti bet kurioje „Medicare“ programos dalyje, pradedant originaliais „Medicare“ (A ir B dalys), baigiant „Medicare“ priedais ir „Medicare Advantage“ (C dalis) planais.

Dažni „Medicare“ sukčiavimo atvejai gali būti:

• sąskaitos už paslaugas, viršijančias teikiamas paslaugas
• sąskaitos už visai neatliktas paslaugas
• atsiskaitymas už atšauktus ar neatvykusius susitikimus
• atsiskaitymas už tiekimus, kurie nebuvo pristatyti ar pateikti
• užsisakyti nereikalingas medicinos paslaugas ar tyrimus pacientams
• užsisakyti nereikalingų medicinos priemonių pacientams
• gauti grįžimą ir paskatas pacientų siuntimams

„Medicare“ sukčiavimas taip pat gali būti susijęs su tapatybės vagyste. Tai yra tada, kai asmens „Medicare“ informacija yra pavogta ir naudojama neteisingoms pretenzijoms pateikti.

Nacionalinė sveikatos apsaugos kovos su sukčiavimu asociacija apskaičiavo, kad sukčiavimas sveikatos priežiūros pramonėje vyriausybei ir mokesčių mokėtojams kainuoja dešimtis milijardų dolerių. Nors nėra tikslaus „Medicare“ sukčiavimo dydžio įvertinimo, vien tik 2017 m. Netinkami „Medicare“ mokėjimai buvo įvertinti 52 mlrd. USD. Kai kurie iš šių atvejų buvo klasifikuojami kaip „Medicare“ sukčiavimai.

Kaip sužinoti, ar esate nukreiptas į piktnaudžiavimą „Medicare“

Geriausias būdas nustatyti, ar patyrėte piktnaudžiavimą „Medicare“, yra peržiūrėti „Medicare“ santraukų pranešimus. Jei esate užsiregistravę „Medicare Advantage“ plane, galite peržiūrėti savo plano atsiskaitymo ataskaitas.

„Medicare“ santraukų pranešimuose rodomos visos „Medicare“ A ir B dalių paslaugos ar prekės, už kurias buvote apmokestinti per 3 mėnesių laikotarpį. Jie taip pat nurodo, ką „Medicare“ sumokėjo už šias paslaugas, ir didžiausią sumą, kurią galite sumokėti savo paslaugų teikėjui.

„Medicare Advantage“ plano atsiskaitymo ataskaitose turėtų būti rodoma panaši informacija apie gautas paslaugas ar reikmenis.

Jei sąskaitoje pastebite netikslią paslaugą ar tiekimą, tai gali būti tiesiog klaida. Kai kuriais atvejais skambinimas į biurą gali padėti išsiaiškinti klaidą. Bet jei savo ataskaitose pastebite dažnai atsiskaitymo klaidas, gali būti, kad esate piktnaudžiavimo „Medicare“ ar tapatybės vagystės auka.

Ne visi „Medicare“ sukčiavimai yra susiję su atsiskaitymu. Kiti piktnaudžiavimo Medicare požymiai gali apimti bet kokią situaciją, kurioje esate:

• imamas mokestis už nemokamas prevencines paslaugas
• spaudžiamas atlikti nereikalingas paslaugas
• spaudžiamas turėti nereikalingų atsargų ar bandymų
• duoti pažadai apie pigesnes paslaugas ar testavimą, nei yra įprasta
• reguliariai apmokestinti kopiją, kai nesate skolingi
• reguliariai suteikiamas atleidimas nuo kopijavimo, kai jūs to neturite
• paskambino arba apsilankė nekviesta šalis, pardavinėjanti „Medicare“ planus
• melavo apie paslaugas ar išmokas, kurias gausite pagal savo planą

Ką daryti, jei tapote piktnaudžiavimo „Medicare“ auka

Jei manote, kad tapote „Medicare“ piktnaudžiavimo ar sukčiavimo auka, norėdami pateikti ataskaitą, turėsite tai padaryti:

• tavo vardas
• jūsų „Medicare“ numeris
• jūsų teikėjo vardas
• bet kokios paslaugos ar daiktai, kurie kelia abejonių ar atrodo apgaulingi
• bet kokia informacija apie sąskaitą, susijusi su mokėjimu
• nagrinėjamo reikalavimo data

Kai turėsite šią informaciją, galite tiesiogiai paskambinti „Medicare“ telefonu 800-MEDICARE (800-633-4227). Galėsite tiesiogiai kalbėti su „Medicare“ agentu, kuris gali padėti pateikti „Medicare“ sukčiavimo ataskaitą.

Jei esate užsiregistravęs į „Medicare Advantage“ planą, galite skambinti telefonu 877-7SAFERX (877-772-3379).

Taip pat galite pranešti apie įtariamą „Medicare“ sukčiavimą Generalinio inspektoriaus tarnybai paskambinę telefonu 800-HHS-TIPS (800-447-8477) arba pateikdami neklasifikuotą pranešimą internete. Norėdami pateikti fizinę ataskaitą, taip pat galite rašyti Generalinio inspektoriaus tarnybai adresu P.O. Box 23489, Vašingtonas, DC, 20026 (ATTN: OIG HOTLINE OPERATIONS).

Po to, kai bus pateikta ataskaita, įvairios agentūros ištirs ieškinį, kad nustatytų, ar buvo padaryta „Medicare“ apgaulė.

Galiausiai asmenys, nuteisti už sukčiavimą sveikatos priežiūros srityje, gali gauti kalėjimą iki 10 metų. Ši bausmė yra kur kas griežtesnė, jei sukčiavimas sukėlė paciento sužalojimą ar mirtį.

Kas tiria piktnaudžiavimą „Medicare“?

Federaliniai ir civiliniai įstatymai yra skirti užkirsti kelią sveikatos priežiūros sukčiavimui, pvz., Piktnaudžiavimui „Medicare“.

Pavyzdžiui, pagal „False Claims Act“ (FCA) neteisėta pateikti neteisingas pretenzijas federalinei vyriausybei, pvz., Per didelius mokesčius už medicinos paslaugas ar prekes.

Papildomi įstatymai, tokie kaip Antikardinis statutas, Gydytojų savikreipimo įstatymas (Starko įstatymas) ir Kriminalinės sveikatos priežiūros sukčiavimo statutas, skirti atgrasyti nuo veiksmų, kurie gali būti laikomi sukčiavimu sveikatos priežiūros srityje.

Pagal šiuos įstatymus „Medicare“ piktnaudžiavimo atvejus nagrinėja kelios agentūros. Šios agentūros apima:

• JAV teisingumo departamentas (DOJ). DOJ yra atsakinga už įstatymų, draudžiančių sveikatos priežiūros sukčiavimą, pvz., Piktnaudžiavimą „Medicare“, vykdymą.
• Medicare ir Medicaid paslaugų centrai (TVS). CMS prižiūri „Medicare“ programą ir nagrinėja pretenzijas, susijusias su „Medicare“ piktnaudžiavimu ir sukčiavimu.
• JAV Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas (HHS). HHS prižiūri Generalinio inspektoriaus tarnybą ir CMS.
• HHS generalinio inspektoriaus tarnyba (OIG). OIG padeda nustatyti sukčiavimą sveikatos priežiūros srityje atliekant tyrimus, skiriant nuobaudas ir kuriant atitikties programas.

Nustačius „Medicare“ sukčiavimą, kiekviena agentūra vaidina savo vaidmenį tiriant ir apmokestinant „Medicare“ piktnaudžiavimą pagal įstatymą.

Išsinešimas

Piktnaudžiavimas „Medicare“ yra sveikatos priežiūros sukčiavimo forma, kuri mokesčių mokėtojams ir vyriausybei kasmet kainuoja milijardus dolerių.

Įprasta piktnaudžiavimo „Medicare“ praktika apima sąskaitas už nereikalingas ar kitokias procedūras, nereikalingų prekių ar testų užsakymą ar net kito asmens „Medicare“ informacijos vagystę, kad būtų pateikti klaidingi teiginiai.

Jei įtariate, kad esate piktnaudžiavimo „Medicare“ auka, paskambinkite 800-MEDICARE (800-633-4227) ir pasikalbėkite su agentu, kad gautumėte daugiau informacijos, ką daryti toliau.