- „Medicare“ atsisakymo laiškuose pranešama apie paslaugas, kurios nebus taikomos dėl įvairių priežasčių.
- Yra keletas skirtingų raidžių tipų, atsižvelgiant į paneigimo priežastį.
- Į atsisakymo laiškus turėtų būti įtraukta informacija apie sprendimo apskundimą.
„Medicare“ atsisakymo laišką gausite, kai „Medicare“ paneigs paslaugos ar prekės aprėptį arba jei konkreti prekė nebebus taikoma. Taip pat gausite atsisakymo laišką, jei šiuo metu esate slaugomi ir išnaudojote savo privalumus.
Gavę atsisakymo laišką, turite teisę apskųsti Medicare sprendimą. Apeliacinis procesas skiriasi priklausomai nuo to, kuri jūsų „Medicare“ aprėpties dalis buvo atmesta.
Pažvelkime atidžiau į priežastis, dėl kurių galite gauti atsisakymo laišką, ir veiksmus, kuriuos galite atlikti iš ten.
Kodėl gavau „Medicare“ atsisakymo laišką?
„Medicare“ gali išduoti atsisakymo laiškus dėl įvairių priežasčių. Šių priežasčių pavyzdys:
- Gavote paslaugų, kurių jūsų planas nelaiko mediciniškai būtinomis.
- Turite „Medicare Advantage“ (C dalis) planą ir išėjote už paslaugų teikėjo tinklo, kad gautumėte priežiūrą.
- Jūsų receptinių vaistų plano formuluotėje nėra vaistų, kuriuos paskyrė jūsų gydytojas.
- Jūs pasiekėte savo dienų, kurias galite gauti kvalifikuotoje slaugos įstaigoje, skaičių.
Kai gaunate „Medicare“ atsisakymo laišką, jame paprastai pateikiama konkreti informacija, kaip apskųsti sprendimą. Išsamesnę apeliacijų proceso dalį apžvelgsime vėliau šiame straipsnyje.
Atmetimo raidžių rūšys
„Medicare“ gali atsiųsti jums keletą skirtingų atsisakymo laiškų. Čia aptarsime kelis galimus laiškų tipus, kuriuos galite gauti.
Bendras pranešimas arba pranešimas apie Medicare netaikymą
Jei „Medicare“ nustos padengti slaugą, kurią gaunate iš ambulatorinės reabilitacijos įstaigos, namų sveikatos agentūros ar kvalifikuotų slaugos įstaigų, gausite pranešimą apie „Medicare“ neapmokestinimą. Kartais „Medicare“ gali pranešti medicinos paslaugų teikėjui, kuris tada susisiekia su jumis. Jums reikia pranešti bent prieš 2 kalendorines dienas iki paslaugų pabaigos.
Kvalifikuotos slaugos įstaigos pažengusio naudos gavėjo pranešimas
Šis laiškas informuos jus apie būsimą paslaugą ar daiktą kvalifikuotoje slaugos įstaigoje, kurios „Medicare“ neapims. Šiuo atveju „Medicare“ nusprendė, kad paslauga nėra mediciniškai pagrįsta ir reikalinga. Paslauga taip pat gali būti laikoma laisvės atėmimo vieta (nesusijusi su medicina), kuri nėra taikoma.
Šį pranešimą taip pat galite gauti, jei esate arti susitikimo ar viršijote leistinas dienas pagal „Medicare“ A dalį.
Pranešimas apie išankstinio paslaugų gavėjo mokestį
Šis pranešimas pateikiamas, kai „Medicare“ atsisakė teikti paslaugas pagal B dalį. Galimų atsisakytų paslaugų ir daiktų pavyzdžiai apima kai kurias terapijos rūšis, medicinos reikmenis ir laboratorinius tyrimus, kurie nėra laikomi mediciniškai būtinais.
Pranešimas apie medicininės aprėpties atsisakymą (integruotas pranešimas apie paneigimą)
Šis pranešimas skirtas „Medicare Advantage“ ir „Medicaid“ gavėjams, todėl jis vadinamas „Integrated Denial Notice“. Tai gali visiškai arba iš dalies paneigti aprėptį arba pranešti, kad „Medicare“ nutraukia arba sumažina anksčiau patvirtintą gydymo kursą.
PatarimasJei kuri nors jūsų atsisakymo laiško dalis jums kada nors bus neaiški, galite paskambinti „Medicare“ telefonu 1-800-MEDICARE arba susisiekti su savo draudimo bendrove, jei norite gauti daugiau informacijos.
Kaip pateikti apeliaciją?
Jei manote, kad „Medicare“ padarė klaidą atsisakydama aprėpties, turite teisę apskųsti sprendimą. Apeliacijos pavyzdžiai gali būti atmesti prašymai suteikti paslaugą, receptinį vaistą, testą ar procedūrą, kuri, jūsų manymu, yra mediciniškai būtina.
Kaip pateiksite apeliaciją, dažnai priklauso nuo to, kuriai „Medicare“ daliai tenkinti. Štai trumpas vadovas, kada ir kaip pateikti paraišką:
Jei turite Medicare C dalį ir esate nepatenkintas tuo, kaip jūsų planas elgėsi su jumis per apeliacinį procesą, galite pateikti skundą (skundą) savo valstybinei sveikatos draudimo pagalbos programai.
Atidžiai perskaitykite savo plano apeliacijų procesą. Į jūsų atsisakymo laišką paprastai bus įtraukta informacija ar net forma, kurią galite naudoti apeliacijai paduoti. Užpildykite formą, įskaitant savo telefono numerį, ir pasirašykite savo vardą.
Paprašykite savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo padėti jums kreiptis. Jūsų paslaugų teikėjas gali pateikti pareiškimą apie tai, kodėl mediciniškai būtina nagrinėjama procedūra, testas, prekė, gydymas ar vaistai. Medicinos įrangos tiekėjas gali prireikus išsiųsti panašų laišką.
Ką dar galiu padaryti?
Gavę „Medicare“ atsisakymo laišką ir nusprendę jį apskųsti, jūsų apeliacija paprastai bus atliekama penkiais etapais. Jie apima:
- 1 lygis: naujo plano nustatymas (apeliacija)
- 2 lygis: nepriklausomos peržiūros subjekto peržiūra
- 3 lygis: Medicare klausymų ir apeliacijų biuro peržiūra
- 4 lygis: Medicare apeliacijų tarybos peržiūra
- 5 lygis: teisminė peržiūra federaliniame apygardos teisme (paprastai tai turi būti ieškinys, viršijantis minimalią dolerio sumą, kuri 2020 m. Yra 1 670 USD)
Labai svarbu atidžiai perskaityti ir suprasti savo atsisakymo laišką, kad būtų išvengta tolesnio atsisakymo per apeliaciją. Taip pat galite atlikti kitus veiksmus, kad padėtumėte tai pasiekti:
- Perskaitykite savo plano taisykles, kad įsitikintumėte, jog tinkamai jų laikotės.
- Surinkite tiek paslaugų teikėjų ar kito pagrindinio medicinos personalo palaikymo, kad galėtumėte paremti savo reikalavimą.
- Kiekvieną formą užpildykite kuo atidžiau ir tiksliau. Jei reikia, paprašykite kito asmens padėti jums patenkinti jūsų ieškinį.
Ateityje galite išvengti draudimo atsisakymo prašydami išankstinio leidimo iš savo draudimo bendrovės ar „Medicare“.
Išsinešimas
- „Medicare“ atsisakymo laišką galite gauti, jei nesilaikysite plano taisyklių arba pasibaigs jūsų nauda.
- Į atsisakymo laišką paprastai bus įtraukta informacija, kaip apskųsti sprendimą.
- Kreipiantis kuo greičiau ir pateikus kuo daugiau patvirtinančių detalių, sprendimas gali būti panaikintas.
.jpg)
