„Medicare“ kompensavimo vadovas

Jei turite originalų „Medicare“, dažniausiai nereikia jaudintis pateikus pretenzijas dėl kompensacijos. Tačiau „Medicare Advantage“ ir „Medicare D“ taisyklės yra šiek tiek kitokios.

„Medicare“ ir „Medicaid“ centrai (TVS) nustato visų „Medicare“ gavėjams teikiamų paslaugų ir įrangos kompensavimo tarifus. Kai paslaugų teikėjas priima užduotį, jie sutinka priimti „Medicare“ nustatytus mokesčius. Teikėjai negali atsiskaityti už skirtumą tarp įprasto tarifo ir „Medicare“ nustatytų mokesčių. Didžioji dalis „Medicare“ mokėjimų yra siunčiami A ir B dalių paslaugų teikėjams.

Turėkite omenyje, kad jūs vis tiek esate atsakingas už visų mokamų įmokų, garantijų ir išskaitų mokėjimą.

Pasak „Kaiser Family Foundation“, „Medicare“ mokėjimai už paslaugas asmenims, kuriems padengta, 2018 m. Sudarė 731 mlrd. USD. Penkiasdešimt penki procentai iš jų buvo skirti A ir B dalims, 32 procentai - „Medicare Advantage“ mokėjimams ir 13 procentų - D dalies vaistams.

Medicare kompensavimo tipai

Pažvelkime į pagrindinius „Medicare“ teikėjų tipus, skirtus originaliems „Medicare“ (A ir B dalys) ir kaip veikia kompensavimas.

Dalyvaujantis teikėjas

Dauguma paslaugų teikėjų patenka į šią kategoriją. Jie pasirašė sutartį su „Medicare“ dėl paskyrimo priėmimo. Jie sutinka sutikti su TVS nustatytais įkainiais už teikiamas paslaugas. Teikėjai tiesiogiai išrašys sąskaitas už „Medicare“ ir jums nereikės pateikti paraiškos dėl kompensacijos.

Retais atvejais paslaugų teikėjas gali nesugebėti pateikti paraiškos arba atsisakyti ją pateikti ir gali tiesiogiai atsiskaityti už paslaugas; tačiau jei jie priima užduotį, jie yra atsakingi už pretenzijos pateikimą.

Jei bandėte priversti paslaugų teikėją pateikti pretenziją ir jis atsisako, galite pranešti apie problemą paskambinę numeriu 1-800-MEDICARE arba Generalinio inspektoriaus sukčiavimo pagalbos telefonu 800-HHS-TIPS.

Jei nepavyko gauti paslaugų teikėjo, galite pateikti kompensaciją savo „Medicare“ administraciniam rangovui (MAC). Kiek vėliau išsamiai aptarsime.

Atsisakymo teikėjas

Šie paslaugų teikėjai nepriima „Medicare“ ir pasirašė sutartį, kad būtų atmesti. Jei kreipsitės į atsisakymo paslaugų teikėją, turite sumokėti už visas paslaugas. Įkainiai gali būti didesni nei „Medicare“ mokesčiai, todėl jūs negalite pateikti pretenzijos dėl šių mokesčių, nebent jie yra neatidėliotinos medicinos pagalbos dalis. Jūs esate atsakingas už tiesioginį mokėjimą paslaugų teikėjui.

Teikėjas turėtų suteikti jums informacijos apie jų mokesčius. Patartina patvirtinti, kad teikėjas priima „Medicare“ paskyrimą, kad išvengtų didesnių ar netikėtų mokesčių. Mažiausia kategorija yra atsisakymo teikėjai. Vienas iš atsisakymo teikėjų pavyzdžių yra psichiatras, iš kurių daugelis nepriima „Medicare“.

Nedalyvaujantis teikėjas

Jei teikėjas nėra dalyvaujantis teikėjas, tai reiškia, kad jie nepriima užduoties. Jie gali priimti „Medicare“ pacientus, tačiau jie nesutiko priimti nustatyto „Medicare“ tarifo už paslaugas.

Tai gali reikšti, kad už paslaugą turite mokėti iki 15 procentų daugiau nei Medicare patvirtinta norma. Valstybės gali apriboti šį tarifą iki 5 procentų padidinimo, dar vadinamo „ribojančiu mokesčiu“. Tai yra didžiausia suma, kurią galima sumokėti iš „Medicare“ pacientų po 20 proc. Bendro draudimo.

Nedalyvaujantys paslaugų teikėjai vis tiek gali priimti kai kuriuos „Medicare“ mokėjimus už konkrečias paslaugas, bet ne visas. Tačiau patvari medicininė įranga (DME) nepatenka į ribojančio įkrovimo taisyklę.

Kai kurie nedalyvaujantys paslaugų teikėjai išrašys „Medicare“ sąskaitas, tačiau kiti gali paprašyti sumokėti jiems tiesiogiai ir pateikti savo „Medicare“ prašymą kompensuoti.

Ypatingos aplinkybės

Kai kuriais atvejais paslaugų teikėjas gali paprašyti jūsų pasirašyti išankstinio naudos gavėjo pranešimą (ABN), atleidimo nuo atsakomybės formą, paaiškinančią, kodėl paslaugų teikėjas mano, kad „Medical“ negali apimti konkrečios paslaugos. Forma turi būti labai konkreti, kodėl paslaugų teikėjas mano, kad paslaugos gali būti netaikomos. Tai negali būti bendras bendras pranešimas.

Pasirašydami ABN, jūs sutinkate su numatomais mokesčiais ir prisiimate atsakomybę mokėti už paslaugą, jei „Medicare“ atsisakys kompensuoti. Būtinai užduokite klausimus apie paslaugą ir paprašykite savo paslaugų teikėjo pirmiausia pateikti pretenziją „Medicare“. Jei to nenurodysite, būsite apmokestinti tiesiogiai.

Medicare kompensacija ir A dalis

Medicare A dalis apima:

• ligoninėje
• namų sveikata
• kvalifikuotas slaugymas

Visas su jūsų paslaugomis susijusias išlaidas apmoka „Medicare“, jei tai yra dalyvaujantis paslaugų teikėjas, kuris priima „Medicare“ paskyrimą. Jūs esate atsakingas už savo dalį (kopijavimas, išskaitymas ir garantija).

Kai kuriais atvejais jums gali tekti pateikti pretenziją, jei įstaiga nepateiks ieškinio arba jei gausite sąskaitą iš teikėjo, nes paslaugų teikėjas ar tiekėjas nėra sudarę sutarties su „Medicare“.

Draudžiamų išlaidų reikalavimų būseną galite patikrinti dviem būdais:

• Per Medicare santraukos pranešimą, išsiųstą jums kas 3 mėnesius
• Prisijungę prie „MyMedicare.gov“ pamatysite pretenzijų būseną

Medicare kompensacija ir B dalis

Medicare B dalis apima:

• apsilanko gydytojas
• ambulatorinės operacijos
• receptinių vaistų, kuriuos išduoda sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas
• kai kurie profilaktiniai darbai, pavyzdžiui, mamogramos ir kolonoskopija
• kai kurios vakcinos

Kai kurie nedalyvaujantys gydytojai gali nepateikti pretenzijos „Medicare“ ir gali tiesiogiai atsiskaityti už paslaugas. Rinkdamiesi gydytoją įsitikinkite, kad jie priima „Medicare“ paskyrimą. Nedalyvaujantys paslaugų teikėjai gali paprašyti sumokėti iš anksto ir pateikti pretenziją.

Atminkite, kad jūs negalite pateikti pretenzijos, jei lankysitės gydytojui, kuriam netaikomas pasirinkimas. Jūs esate atsakingas už visą mokestį, išskyrus skubią pagalbą.

„Medicare“ nemoka už paslaugas už JAV ribų, išskyrus ypatingomis sąlygomis, tokiomis kaip ekstremali situacija, kai JAV gydytojas ar įstaiga nėra šalia. „Medicare“ nustato šiuos atvejus individualiai, kai pateiksite pretenziją.

„Medicare“ mokės už paslaugas laive esant ekstremalioms medicinos situacijoms ar sužeidimams. Galite pateikti ieškinį, jei turite B dalį, jei jus gydantis gydytojas yra įgaliotas verstis praktika JAV ir jei esate per toli nuo JAV įstaigos, kai įvyko ekstremalioji situacija.

Medicare kompensavimas ir Medicare Advantage (C dalis)

„Medicare Advantage“ arba C dalis veikia kiek kitaip, nes tai yra privatus draudimas. Be A ir B dalių aprėpties, galite gauti papildomą aprėptį, pvz., Dantų, regos, receptinių vaistų ir kt.

Dauguma įmonių pateiks pretenzijas dėl paslaugų. Kadangi „Medicare Advantage“ yra privatus planas, niekada nepateiksite kompensacijos iš „Medicare“ už bet kokią negrąžintą sumą. Jei pateiksite sąskaitą tiesiogiai už padengtas išlaidas, privačiai draudimo bendrovei pateiksite kompensaciją.

Yra keletas „Advantage“ planų variantų, įskaitant HMO ir PPO. Kiekviename plane yra tinklo ir ne tinklo paslaugų teikėjai. Atsižvelgiant į aplinkybes, jei pamatysite ne tinklo paslaugų teikėją, gali tekti pateikti pretenziją, kad kompensuotumėte pagal planą. Prisiregistruodami būtinai paklauskite plano apie aprėpties taisykles. Jei buvote apmokestinti už draudžiamą paslaugą, galite susisiekti su draudimo bendrove ir paklausti, kaip pateikti pretenziją.

Medicare kompensacija ir D dalis

Medicare D dalis arba receptiniai vaistai yra draudžiami per privačius draudimo planus. Kiekvienas planas turi savo taisyklių rinkinį, kokiems narkotikams taikoma. Šios taisyklės ar sąrašai vadinami formulėmis, o tai, ką mokate, yra pagrįsta pakopos sistema (generiniai, firminiai, specializuoti vaistai ir kt.).

Vaistinė (mažmeninė prekyba arba užsakymas paštu), kurioje užpildysite receptus, pateiks jūsų pretenzijas dėl vaistų, kuriems taikoma. Turite sumokėti užmokestį ir bendrą draudimą. Jei pats mokate už vaistus, negalite pateikti pretenzijos „Medicare“. Visos pretenzijos bus pateiktos jūsų draudimo teikėjui.

kodėl reikia pateikti ieškinį dėl vaistų

Priežastys, dėl kurių gali reikėti pateikti paraišką dėl D dalies vaistų, yra šios:

• sumokėjote už vakciną, kuri yra taikoma
• keliavote už savo plano ribų ir pristigote vaistų, kuriuos turėjote įsigyti
• „stebėjimo būsenos“ metu vaistinė, teikiama už tinklo ribų, jums buvo suteikta vaistų greitosios pagalbos skyriuje, ambulatorinėje chirurgijoje ar klinikoje.
• neturėjote galimybės naudotis savo vaistais dėl valstijos ar federalinės nepaprastosios padėties ar nelaimės ir turėjote juos įsigyti

Kai kuriais atvejais, jei vaistas nepadengtas arba jo kaina yra didesnė, nei tikitės, gali tekti paklausti apie planą.

Jei sumokėjote už vaistus, galite paprašyti kompensacijos užpildydami Prašymo dėl modelio nustatymo užklausos formą. Jei nesumokėjote už vaistus, jūs arba jūsų gydytojas galite paprašyti plano dėl „aprėpties nustatymo“ arba išimties, kad vaistai būtų padengti. Taip pat galite pateikti apeliaciją raštu, kad gautumėte vaistų.

Medicare kompensacija ir Medigap

Medicare apmoka 80 procentų jūsų padengtų išlaidų. Jei turite originalų „Medicare“, esate atsakingi už likusius 20 procentų, sumokėdami išskaitą, įmokas ir bendrą draudimą.

Kai kurie žmonės per privatų draudimą perka papildomą draudimą arba „Medigap“, kad padėtų sumokėti dalį 20 proc. Yra 10 skirtingų planų, siūlančių įvairias aprėpties galimybes.

„Medigap“ mokės tik už „Medicare“ patvirtintas prekes, o „Medigap“ negalėsite nusipirkti, jei turite „Medicare Advantage“ planą. Su „Medigap“ planais tinklo apribojimų nėra. Jei teikėjas priima užduotį, jis priima „Medigap“.

Jei kreipsitės į paslaugų teikėją, kuris priima „Medicare“ paskyrimą, pateikus paraišką „Medicare“, likutis gali būti sumokėtas pagal jūsų „Medigap“ planą. Nepamirškite paslaugų teikėjo metu parodyti savo „Medigap“ kortelę kartu su „Medicare“ kortele savo paslaugų teikėjui.

Po to, kai „Medicare“ sumokės savo dalį, balansas siunčiamas į „Medigap“ planą. Tada planas sumokės dalį arba visą, priklausomai nuo jūsų plano išmokų. Taip pat gausite išmokų (EOB) paaiškinimą, kuriame bus išsamiai aprašyta, kas ir kada buvo sumokėta.

Jei jums buvo išrašyta sąskaita ar teko mokėti iš anksto, per vienerius metus nuo įteikimo dienos turite pateikti pretenziją dėl kompensacijos.

Kaip pateikti „Medicare“ kompensacijos prašymą?

Kaip jau minėjome anksčiau, retai tenka pateikti pretenziją, jei turite originalų „Medicare“ (A ir B dalis), o paslaugų teikėjas yra dalyvaujantis paslaugų teikėjas.

Bet kokius neapmokėtus reikalavimus galite peržiūrėti patikrinę savo „Medicare Summary Notice“ (išsiųsti kas 3 mėnesius) arba apsilankę „MyMedicare.gov“.

kaip pateikti medicarinę pretenziją

Pretenzijos pateikimas yra paprastas procesas. Atlikite šiuos veiksmus:

1. Kai pamatysite neįvykdytas pretenzijas, pirmiausia paskambinkite paslaugų teikėjui ir paprašykite jų pateikti pretenziją. Jei jie negali arba nepateiks, galite atsisiųsti formą ir patys paduoti pretenziją.
2. Eikite į Medicare.gov ir atsisiųskite paciento medicininio mokėjimo prašymo formą CMS-1490-S.
3. Užpildykite formą atidžiai laikydamiesi pateiktų instrukcijų. Išsamiai paaiškinkite, kodėl pateikiate pretenziją (gydytojas nepateikė prašymo, tiekėjas jums išrašė sąskaitą ir kt.) Ir pateikite detalią sąskaitą su tiekėjo vardu ir adresu, diagnoze, paslaugos teikimo data ir vieta (ligoninė, gydytojo kabinetas) paslaugų aprašymas.
4. Pateikite visą patvirtinančią informaciją, kuri, jūsų manymu, bus naudinga kompensuojant.
5. Būtinai pasidarykite ir saugokite visko, ką pateikiate, kopijas.
6. Nusiųskite formą savo „Medicare“ rangovui. Galite sužinoti iš rangovo katalogo, kur nusiųsti pretenziją. Tai taip pat nurodoma pagal valstiją jūsų „Medicare“ santraukos pranešime arba galite paskambinti „Medicare“ telefonu 1-800-633-4227.
7. Galiausiai, jei jums reikia paskirti kitą asmenį, kuris paduotų ieškinį arba pasikalbėtų su „Medicare“, turite užpildyti formą „Leidimas atskleisti asmens sveikatos informaciją“.

Esmė

Originalus „Medicare“ apmoka didžiąją dalį (80 proc.) Jūsų A ir B dalių padengtų išlaidų, jei lankysitės dalyvaujančiame paslaugų teikėjuje, kuris priima užduotį. Jie taip pat priims „Medigap“, jei turite papildomą aprėptį. Tokiu atveju retai reikės pateikti prašymą dėl kompensacijos.

Galite sekti visus laukiančius ieškinius, peržiūrėdami savo „Medicare Summary Notice“ internete arba kai jis gaunamas paštu.

Turite per vienerius metus nuo jūsų paslaugos teikimo dienos pareikšti pretenzijas, jei teikėjas niekada jų nepateikė.

Kai kuriais atvejais jums gali tekti sumokėti už savo paslaugas ir pateikti pretenziją dėl kompensacijos. Procesą sekti yra paprasta ir yra pagalbos. Jei turite klausimų, galite paskambinti I-800-MEDICARE arba apsilankyti Valstybinėje sveikatos draudimo pagalbos programoje (SHIP).

Negalite pateikti „Medicare“ paraiškų formų, jei turite „MedicareAdvantage“, „Medigap“ ar „Medicare D“ privačius planus. „Medigap“ mokama po to, kai „Medicare“ išsprendžia ieškinį.

Dėl „Medicare Advantage“ ir D dalies privačių planų pateikėte tiesiogiai planą. Verta paskambinti į planą ir paklausti, kaip pateikti ieškinį.