„Medicare“ ir reikalingi persiuntimai: ką reikia žinoti

• Paprastai jums nereikia siuntimo specialistams, jei turite originalų „Medicare“.
• Net jei jums nereikia siuntimo, turite įsitikinti, kad gydytojas yra užregistruotas Medicare.
• Kai kuriems „Medicare Advantage“ planams gali prireikti kreiptis.

Kartais, norėdama apsilankyti pas specialistą, draudimo bendrovė gali paprašyti jūsų pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo pateikti rašytinį užsakymą - vadinamą siuntimu.

Originaliam „Medicare“ paprastai nereikia siuntimo, tačiau „Medicare Advantage“ planai gali būti.

Sužinokite, ką turite žinoti apie siuntimus „Medicare“ skyriuje ir ką dar reikia patikrinti prieš paskiriant kitą gydytojo paskyrimą.

Ar „Medicare“ reikia kreiptis?

Dažnai draudimo bendrovės reikalauja, kad prieš apmokėdami už specialisto priežiūrą turėtumėte siuntimą, kuris yra jūsų pirminės sveikatos priežiūros gydytojo rašytinis nurodymas.

Nors „Medicare“ paprastai nereikalauja siuntimo, tam tikromis situacijomis gali prireikti konkretaus jūsų pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo nurodymo.

Į kuriuos „Medicare“ planus reikia kreiptis?

Originaliam „Medicare“ (A ir B dalys) nereikia kreiptis į specialistus. Tačiau, jei turite A arba B dalies aprėptį pagal „Medicare Advantage“ (C dalis) planą, jums gali prireikti siuntimo prieš apsilankant specialistui.

Čia pateikiami kiekvieno „Medicare“ skyriaus persiuntimo reikalavimai:

• Medicare A dalis. Medicare dalis, kuri padengia hospitalizavimo ir stacionaro išlaidas bei gydymą. Jei turite „Medicare“ A dalį kaip originalią „Medicare“ dalį, o ne pagal „Medicare Advantage“ planą, specialistų priežiūrai kreiptis nereikia.

• Medicare B. B dalis yra ambulatorinė Medicare dalis. Kai B dalis yra originalaus „Medicare“ dalis, jums nereikia gauti pirminės sveikatos priežiūros gydytojo siuntimo, kad galėtumėte apsilankyti pas specialistą.

• Medicare C dalis (Medicare Advantage). Privalumo planus siūlo privačios draudimo bendrovės, ir jie padengia stacionarines ir ambulatorines Medicare A ir B dalių išlaidas, taip pat kitas neprivalomas paslaugas. Nors šie planai yra skirti suteikti jums daugiau pasirinkimo medicininėje priežiūroje, jie dažnai taip pat turi daugiau apribojimų. Dėl kelių tipų „Medicare Advantage“ planų reikia kreiptis į specialistus ar tam tikras kitas paslaugas.

• Medicare D. D dalis yra Medicare dalis, kuri moka už jūsų receptinius vaistus. Šie planai nėra privalomi, tačiau jie gali padėti kompensuoti vaistų kainą. Apimami vaistai yra pagrįsti pakopomis ir kitomis taisyklėmis, kurias nustato planas ir draudimo bendrovė. Kiekvienam vaistui reikalingas gydytojo nurodymas, tačiau siuntimai nėra reikalingi D daliai aprėpti.

• Medicare papildas (Medigap). Buvo sukurti „Medigap“ planai, padedantys padengti ne savo kišenės išlaidas, kurios gali likti po to, kai jūsų pagrindinė „Medicare“ padengia savo medicinos išlaidų dalį. „Medigap“ planai padengia tik originalios „Medicare“ išlaidas, o ne papildomas ar neprivalomas paslaugas. Persiuntimai nėra „Medigap“ dalis.

Kokiems „Medicare Advantage“ planų tipams reikia kreiptis?

„Medicare Advantage“ planus administruoja privačios draudimo bendrovės, o jų siūlomi planų tipai skiriasi.

Paprastai „Medicare Advantage“ planai yra suskirstyti į keletą tipų, kiekvienam taikant savo taisykles dėl persiuntimo. Žemiau pateikiamas kai kurių labiausiai paplitusių „Medicare Advantage“ planų tipų sąrašas ir jų persiuntimo taisyklės:

Sveikatos priežiūros organizacijos (HMO) planai

HMO planai yra privatūs draudimo planai, paprastai apribojantys galimybę gauti medicininę prieigą iki tam tikro tinklo, išskyrus skubią ir skubią pagalbą. Kai kurie HMO planai gali leisti jums gauti prieigą ne savo tinkle, tačiau šios paslaugos gali kainuoti daugiau.

Šie planai taip pat paprastai reikalauja, kad plano tinkle pasirinktumėte pirminės sveikatos priežiūros gydytoją ir gautumėte to gydytojo siuntimus dėl bet kokios specialisto priežiūros. Daugumoje HMO planų yra keletas išimčių, susijusių su standartiškesnėmis specializuotomis paslaugomis, tokiomis kaip mamogramos.

Pageidaujamų paslaugų teikėjų organizacijos (PPO) planai

PPO planai yra panašūs į HMO planus, nes juos siūlo privačios draudimo bendrovės ir užtikrina geriausią aprėptį, kai laikotės gydytojų ir ligoninių plano paskirtame tinkle.

Didelis skirtumas yra tas, kad PPO planai nereikalauja pasirinkti konkretaus pirminės sveikatos priežiūros gydytojo ir jiems nereikia siuntimo specialistų priežiūrai.

Kaip ir su HMO planais, mokėsite mažiau už specialistų lankymąsi savo plano tinkle nei už tų, kurie nėra tinkle.

Asmeninio mokesčio už paslaugą (PFFS) planai

PFFS planai yra privatūs planai, kurie paprastai siūlo didesnį lankstumą nei kai kurie kiti „Medicare Advantage“ planai. Jie taip pat turi fiksuotus įkainius, o tai reiškia, kad planas už kiekvieną paslaugą mokės tik tam tikrą sumą.

Kiekvienas gydytojas ar paslaugų teikėjas turi priimti tokią kompensacijos normą. Ne visi gydytojai priims šį tarifą, arba jie gali priimti plano tarifą kai kurioms paslaugoms, o ne kitoms.

Nors PFFS planai teikėjams yra labiau ribojami atsižvelgiant į mokesčius, kuriuos jie gali mokėti, jie nariams paprastai yra labiau atsipalaidavę. Tokio tipo planai paprastai nereikalauja pasirinkti pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo, laikytis tam tikro paslaugų teikėjo tinklo ar gauti siuntimų specialistų priežiūrai, jei tik jūsų gydytojai sutinka priimti fiksuotą plano kainą.

Specialiųjų poreikių planai (SNP)

SNP yra privataus draudimo plano rūšis, siūloma žmonėms, turintiems labai specifinių ligų ar sveikatos sutrikimų. Plano aprėptis nustatoma atsižvelgiant į narių poreikius atsižvelgiant į jų ypatingą sveikatos būklę.

Šie planai paprastai reikalauja pasirinkti pirminės sveikatos priežiūros gydytoją ir gauti siuntimus bet kuriai specialisto priežiūrai.

Kas atsitiks, jei jums reikės persiuntimo?

Jei jums reikia specialisto siuntimo, pirmiausia reikia apsilankyti pas savo pirminės sveikatos priežiūros gydytoją.

Siuntimas dėl specialybės priežiūros kartais reikalingas, kai sergate liga ar sveikatos būkle, kuriai reikalinga specializuota, tiksli priežiūra. Sąlygos, kurios gali apimti siuntimą pas specialistą, yra šios:

• neurologiniai sutrikimai
• širdies problemos
• vėžys

Kaip gauti siuntimą, jei turite Medicare planą, kurio reikia

Jei jums reikia persiuntimo, galite atlikti šiuos veiksmus:

1. Jūsų pirminės sveikatos priežiūros gydytojas aptars su jumis jūsų būklę ir tai, kokį gydymą tai gali reikėti.
2. Gydytojas pasiūlys kreiptis į specialistą, kad patenkintų jūsų poreikius.
3. Jums bus pasiūlyti specialistų pasiūlymai ar pasirinkimai su instrukcijomis, kaip susitarti. Jūsų paslaugų teikėjas taip pat gali paskirti jums susitikimą.
4. Gydytojas gali pasakyti, ko tikėtis iš šio susitikimo.
5. Jei nuspręsite žengti pirmyn su specialisto priežiūra, gydytojas turėtų pateikti jums rašytinį planą, kuriame būtų išsamiai aprašyta, kodėl jums reikia siuntimo pas specialistą, visi testai ar specialios instrukcijos, kurių jums reikia prieš paskyrimą, kaip susitarti ar kada jis buvo sukurtas jums ir visa kita informacija, kurią gali reikėti žinoti.
6. Panaši informacija taip pat bus išsiųsta specialistui ir jūsų draudimo planas.
7. Jei reikia, įsitikinkite, kad žinote, kokios informacijos reikalauja jūsų planas, kad patvirtintumėte siuntimą. Paprašykite savo gydytojo įtraukti bet kokią papildomą informaciją, kurios gali prireikti.

Išsinešimas

• Originalus Medicare paprastai nereikalauja siuntimo kreiptis į specialistą.
• Jei turite „Medicare Advantage“ (C dalis) planą, gali tekti gauti gydytojo siuntimą.
• Prieš paskyrdami paskyrą, visada įsitikinkite, kad jūsų gydytojai dalyvauja „Medicare“ programoje.