„Medicare“ aprėptis galutinės stadijos inkstų ligomis (ESRD)

• Medicare apima įvairaus amžiaus žmones, sergančius ESRD, įskaitant vaikus.
• Norėdami gauti teisę, turite būti reguliariai dializuojami arba persodinti inkstai.
• Dializės ir inkstų transplantacijos yra įtrauktos į Medicare.
• Net naudojant „Medicare“, ESRD gydymo ir vaistų išlaidos gali būti didelės, tačiau yra papildomų aprėpties galimybių.

Galutinės stadijos inkstų liga (ESRD) taip pat žinoma kaip nuolatinis inkstų nepakankamumas. Esant šiai būklei, jūsų inkstai nebegali veikti patys, todėl jums reikia reguliariai dializuoti ar persodinti inkstus.

Medicare teikia medicininę aprėptį tinkamiems bet kokio amžiaus žmonėms, sergantiems ESRD. Nepaisant to, galite patirti įvairių išlaidų iš savo kišenės. Laikui bėgant jų suma gali padidėti, tačiau šioms išlaidoms padengti yra papildoma medicininė apsauga.

CDC duomenimis, šios būklės gydymas sudaro apie 7 procentus visų Medicare metinių išlaidų, net neįtraukiant vaistų. Tai reiškia, kad „Medicare“ už ESRD gydymą vidutiniškai moka 80 000 USD vienam asmeniui arba iš viso 36 mlrd. USD.

Ką „Medicare“ apima ESRD?

Daugelį gydymo būdų ir vaistų, kurių reikia norint valdyti ESRD, iš dalies apims originalus „Medicare“ (A ir B dalys). „Medicare“ taip pat padengs dalį išlaidų, susijusių su kitomis jūsų galiomis, taip pat prevencine priežiūra.

A dalis apima:

• stacionarinis dializės gydymas, kai esate paguldytas į ligoninę
• inkstų registracijos mokestis
• visos inkstų donoro priežiūros išlaidos
• stacionarinė ligoninės priežiūra, įskaitant vaistus, terapiją ir maitinimą
• chirurginės procedūros, tokios kaip arterioveninės fistulės sukūrimas atliekant dializę
• ribotos kvalifikacijos slaugos įstaigos priežiūra
• trumpalaikis buvimas slaugos namuose
• ligoninių priežiūra
• ribota sveikatos priežiūra namuose

B dalis apima:

• ambulatorinis dializės gydymas Medicare patvirtintoje įstaigoje
• namuose atliekama dializė
• namų dializės mokymai, įranga ir reikmenys
• medicinos specialistų ir dializės įstaigos personalo apsilankymai namuose
• gydytojo mokesčiai už inksto transplantacijos operaciją
• gydytojo mokesčiai už jūsų inkstų donorą, kol jie yra ligoninėje
• gydytojo paskyrimus ir mediciniškai būtinas ambulatorines paslaugas
• injekciniai ar geriamieji vaistai, reikalingi ambulatorinei ar namuose atliekamai dializei
• skubios pagalbos apsilankymai
• dauguma atrankų ir diagnostinių tyrimų, įskaitant inkstų funkcijos tyrimus
• dauguma skiepų, įskaitant gripo šūvius
• patvari medicinos įranga
• greitosios medicinos pagalbos tarnybos

Medicare C dalis

Jei turite „Medicare Advantage“ (C dalis), jūsų planas apims bent jau viską, ką daro originalus „Medicare“. Tai taip pat gali apimti receptinius vaistus, kurių neapima „Medicare“ B dalis. C dalies planuose paprastai reikalaujama naudoti tinklo teikėjus ir vaistines.

Medicare D dalis

Kai kuriems vaistams, kuriems netaikomas originalus „Medicare“, taikoma „Medicare“ D dalis. D dalis yra neprivalomas receptinių vaistų planas, kurį galite įsigyti iš draudimo bendrovės.

Ne visi D dalies planai apima tuos pačius vaistus, nors kiekvienas planas yra būtinas norint pateikti standartinį Medicare nustatytą aprėpties lygį.

Narkotikų, už kuriuos sumokės D dalies planas, sąrašas yra žinomas kaip receptas. „Medicare“ turi keletą formulinių pakopų, kurios nustato skirtingus skirtingų vaistų kainų lygius. Kai kuriose pakopose yra tik generiniai vaistai, o kituose - pageidaujami prekės ženklai, nepageidaujami prekių ženklai ar specialūs vaistai.

Medigapas

„Medigap“ yra papildomas draudimas, padengiantis daugybę kišeninių išlaidų, kurių nepadengia originalus „Medicare“. Negalite nusipirkti „Medigap“, jei esate jaunesnis nei 65 metų arba jei turite originalios „Medicare“ C dalies planą.

„Medigap“ papildomo draudimo planai gali būti skirti 65 metų ir vyresniems žmonėms, sergantiems ESRD. Šie planai apima spragas, už kurias nemoka originalus „Medicare“, pvz., Kopijas, garantijas už pinigus ir išskaitą. „Medigap“ neapima gydymo būdų ar elementų, kurių originalus „Medicare“ nėra, pavyzdžiui, receptinių vaistų.

Ar turiu teisę į draudimą?

Jei turite ESRD, jums gali būti suteikta teisė į „Medicare“, neatsižvelgiant į jūsų amžių. Kad galėtumėte dalyvauti, jums reikės medicinos specialisto rašytinės inkstų nepakankamumo diagnozės. Jums reikės reguliariai atlikti dializę arba persodinti inkstus.

„Medicare“ gali naudotis tik JAV piliečiai arba nuolatiniai gyventojai, kurie čia gyveno mažiausiai 5 metus iš eilės.

Jūsų teisė į „Medicare“ prasidės praėjus 3 mėnesiams nuo dienos, kai pradėsite reguliariai dializuoti arba persodinsite inkstą.

Jei esate jaunesnis nei 65 metų

Jei esate suaugęs iki 65 metų, turite atitikti vieną iš šių kriterijų, kad galėtumėte gauti „Medicare“:

• dirbote reikiamą laiką (mažiausiai 40 ketvirčių arba 10 metų)
• jūs jau gaunate socialinio draudimo ar geležinkelio pensijų valdybos išmokas
• turite sutuoktinį, kuris atitinka kurį nors iš pirmiau nurodytų kriterijų

Vaikai, turintys ESRD, turi turėti globėją (rūpintoją) arba globėją, kuris bent 40 ketvirčių sumokėjo Medicare mokesčius, kad galėtų gauti Medicare.

Jei turite „Medicare“ tik dėl to, kad turite ESRD, jūsų aprėptis baigsis praėjus 12 mėnesių po dializės nutraukimo arba 36 mėnesius po inksto transplantacijos.

Jei esate 65 metų ar vyresnis

Jei kreipiatės dėl „Medicare“ ir jums sukanka 65 metai, jūs arba jūsų sutuoktinis turi sumokėti „Medicare“ mokesčius mažiausiai 40 ketvirčių (10 metų).

Tinkamumas gauti C dalį

Jei jau turite ESRD ir jums nebuvo persodintas inkstas, šiuo metu negalite dalyvauti daugelyje „Medicare Advantage“ (C dalis) planų. Tačiau galite gauti specialiųjų poreikių planą (SNP).

Lėtinės būklės SNP yra skirti žmonėms, turintiems tam tikrų sąlygų, pavyzdžiui, ESRD. Privalumai, tiekėjų pasirinkimai ir vaistų formos yra pritaikyti žmonių, turinčių šias sudėtingas ir nuolatines sąlygas, poreikiams tenkinti.

Nuo 2021 m. ESRD turintys žmonės galės dalyvauti įvairesniuose „Medicare Advantage“ planuose. Jei norite pakeisti planus, galėsite tai padaryti per metinį atviro priėmimo laikotarpį, kuris vyks spalio 15–7 d.

Tinkamumas „Medigap“

Jei esate jaunesnis nei 65 metų, negalite gauti „Medigap“ teisės, net jei „Medicare“ yra jūsų pagrindinis draudimas. Tačiau jei kreipiatės dėl „Medicare“, nes jums sukanka 65 metai, galbūt galėsite nusipirkti „Medigap“ per pradinį 6 mėnesių „Medigap“ registracijos laikotarpį. Per šį laiką galite įsigyti bet kokį „Medigap“ planą, parduodamą jūsų vietovėje, neatsižvelgiant į galimas sveikatos problemas.

Kaip užsiregistruoti?

Jei turite teisę į „Medicare“ dėl ESRD, galite užsiregistruoti „Medicare“ A ir B dalyse savo vietiniame socialinės apsaugos biure arba internetu. Jei esate geležinkelio darbuotojas, turėsite kreiptis per „Social Security“.

Jei esate jaunesnis nei 65 metų, gydytojas turės užpildyti medicininių įrodymų apie galutinę inkstų ligų stadiją ataskaitą, kurią taip pat turėsite pasirašyti.

ESRD turintys žmonės, kurie pradėjo reguliarias dializes arba kuriems buvo persodintas inkstas, gali kreiptis į Medicare bet kuriuo kalendorinių metų momentu.

Jei kreipiatės dėl originalaus „Medicare“ ar bet kurių kitų „Medicare“ dalių, sulaukę 65 metų, turite žinoti apie konkrečius registracijos laikotarpius.

• Pradinis registracijos laikotarpis. Tai yra 7 mėnesių laikotarpis aplink jūsų 65-ąjį gimtadienį, kai galite užsiregistruoti į „Medicare“. Jis prasideda likus 3 mėnesiams iki jūsų gimtadienio, apima jūsų gimtadienio mėnesį ir tęsiasi 3 mėnesius po jūsų gimtadienio. Per šį laiką galite užsiregistruoti į visas „Medicare“ dalis be baudos.
• Atviras registracijos laikotarpis. „Medicare“ atviras registravimasis tęsis nuo spalio 15 d. Iki gruodžio 7 d. Per šį laiką galite pereiti nuo originalios „Medicare“ prie C dalies arba iš C dalies atgal į pradinę „Medicare“. Taip pat galite perjungti C dalies planus arba pridėti, pašalinti arba pakeisti D dalies planą.
• Bendrasis priėmimo laikotarpis. Šis registracijos laikotarpis tęsiasi kiekvienais metais nuo sausio 1 d. Iki kovo 31 d. Galite užsiregistruoti „Medicare“ per šį laiką, jei neužsiregistravote per pradinį registracijos laikotarpį.
• Specialus priėmimo laikotarpis. Jei atidėjote „Medicare“ registraciją dėl patvirtintos priežasties, vėliau galėsite užsiregistruoti „Medicare“ specialiu registracijos laikotarpiu. Jūs turite 8 mėnesius nuo jūsų draudimo ar darbo pabaigos, per kurį galėsite užsiregistruoti be baudos.
• „Medigap“ registracija. Šis 6 mėnesių laikotarpis prasideda po pirmosios mėnesio dienos, kai kreipiatės dėl originalaus „Medicare“, arba nuo 65-ojo gimtadienio. Jei praleidote šį registracijos laikotarpį, galbūt negalėsite gauti „Medigap“ plano. Jei tokią gausite, už ją galite mokėti didesnes įmokas.

Jei šiuo metu lyginate „Medigap“, D ar C dalies planus, galite naudoti „Medicare“ planų palyginimo įrankį, kad sužinotumėte, kokie planai yra jūsų gyvenamojoje vietoje, taip pat jų išlaidas ir aprėpties galimybes.

Kas yra ESRD?

Jei jūsų inkstai pažeidžiami ir negali atlikti savo darbo, ilgainiui gali atsirasti inkstų nepakankamumas. Maždaug 750 000 JAV gyventojų turi ESRD. ESRD turintys žmonės sudaro 1 procentą JAV Medicare gyventojų, tačiau 7 procentus jos metinio biudžeto.

Dažniausia inkstų pažeidimo priežastis yra cukrinis diabetas, o po to - aukštas kraujospūdis. Šlapimo takų problemos, autoimuninės ligos, tokios kaip vilkligė, ir genetinės būklės, tokios kaip policistinė inkstų liga ar Alporto sindromas, taip pat gali būti priežastis.

Net jei turite vieną ar daugiau iš šių būklių, yra būdų, kaip užkirsti kelią inkstų nepakankamumui. Strategijos apima sveikos širdies mitybos režimą, gerą hidrataciją ir druskos kiekio ribojimą.

Inkstų nepakankamumas (ESRD) yra paskutinė inkstų ligos stadija. Šiuo metu jums reikės dializės ar inksto transplantacijos.

Inkstų nepakankamumas negali būti išgydytas, kai jis atsiranda. Tačiau dializės ir inkstų transplantacijos leidžia žmonėms gyventi ilgai, laimingai ir produktyviai, net ir esant šiai būklei.

Išsinešimas

ESRD turintys žmonės gali užsiregistruoti „Medicare“ bet kokio amžiaus. Norėdami gauti „Medicare“, turėsite reguliariai dializuotis arba persodinti inkstus.

Skirtingos „Medicare“ dalys apima skirtingus gydymo būdus. Pavyzdžiui, stacionarinė dializė yra įtraukta į Medicare A dalį, o ambulatorinė ar namuose atliekama dializė - į Medicare B dalį.

Jei esate jaunesnis nei 65 metų ir vartojate Medicare nuo ESRD, jūsų aprėptis baigsis praėjus 36 mėnesiams po inksto transplantacijos arba praėjus vieneriems metams po to, kai jums nebereikia dializės.